Canabinóides no tratamento da dor

Medicamentos à base de canábis

Prescrição

• Os médicos de clínica geral podem prescrever medicamentos à base de cannabis apenas a especialistas e deverão obter a aprovação do presidente da comissão de medicamentos e terapêutica do hospital ou do diretor médico, com base no nome do doente. Os médicos de clínica geral não podem prescrever

Indicações:

• O NHS England enumera apenas duas:
  • crianças com formas raras de epilepsia e adultos com náuseas ou vómitos provocados pela quimioterapia (1)
  • "São muito poucas as pessoas em Inglaterra que poderão obter uma receita de canábis medicinal", diz o guia para os doentes
  • formas raras de epilepsia
    • Deb Pal, professora de epilepsia pediátrica no Instituto de Psiquiatria, Psicologia e Neurociência do King's College de Londres
      • afirma que existem boas provas, provenientes de ensaios clínicos, de que os medicamentos à base de canabidiol são eficazes contra dois tipos de epilepsia infantil grave:
        • a síndrome de Dravet e a síndrome de Lennox-Gastaut
      • O Epidiolex, uma solução oral de canabidiol, foi autorizado nos EUA para estas duas indicações - no entanto, atualmente não está autorizado para estas indicações na Europa (3)
  • utilização na dor neuropática crónica
    • uma revisão da Cochrane afirma que "os potenciais benefícios dos medicamentos à base de cannabis (cannabis herbácea, THC derivado de plantas ou sintético, THC/CBD em spray oromucoso) na dor neuropática crónica podem ser ultrapassados pelos seus potenciais danos. A qualidade das provas relativas aos resultados do alívio da dor reflecte a exclusão dos participantes com antecedentes de abuso de substâncias e outras comorbilidades significativas dos estudos, bem como a pequena dimensão das amostras" (4)
    • uma revisão sistemática e uma meta-análise concluíram que
      • os canabinóides têm um papel a desempenhar no tratamento da dor neuropática crónica, evidenciado por melhorias significativas na qualidade do sono, na intensidade da dor e na impressão global de mudança dos doentes (PGIC) (7)
    • em comparação com a utilização de opióides para a dor não relacionada com o cancro (8)
      • a cannabis para uso medicinal pode ser igualmente eficaz e resultar em menos interrupções do que os opióides para a dor crónica não oncológica
  • náuseas e vómitos após a quimioterapia
    • uma revisão sistemática realizada por Allan et al concluiu que "... existem provas razoáveis de que os canabinóides melhoram as náuseas e os vómitos após a quimioterapia. Podem melhorar a espasticidade (principalmente na esclerose múltipla). Há alguma incerteza sobre se os canabinóides melhoram a dor, mas se o fizerem, trata-se de dor neuropática e o benefício é provavelmente pequeno. Os efeitos adversos são muito comuns, o que significa que os benefícios teriam de ser consideráveis para justificar ensaios de terapia." (5)

Medicamentos licenciados à base de canábis:

• O nabiximols (vendido no Reino Unido como Sativex) está licenciado desde 2010 para o tratamento da espasticidade na esclerose múltipla (3)
  • contém canabidiol e tetrahidrocanabinol (THC)

NICE (6):

• Dor crónica:
  • não oferecer os seguintes medicamentos para gerir a dor crónica em adultos:
    • nabilona
    • dronabinol THC (delta-9-tetrahidrocanabinol)
    • uma combinação de canabidiol (CBD) com THC
• Espasticidade:
  • oferecer um ensaio de 4 semanas de THC:CBD em spray para tratar a espasticidade moderada a grave em adultos com esclerose múltipla, se: outros tratamentos farmacológicos para a espasticidade não forem eficazes
  • a empresa fornecer o spray de THC:CBD de acordo com o seu esquema de pagamento por resposta
  • após o ensaio de 4 semanas, continuar com o THC:CBD em spray se a pessoa tiver tido uma redução de pelo menos 20% nos sintomas relacionados com a espasticidade numa escala de classificação numérica de 0 a 10 relatada pelo doente
  • o tratamento com THC:CBD em spray deve ser iniciado e supervisionado por um médico com conhecimentos especializados no tratamento da espasticidade devida à esclerose múltipla, em conformidade com a sua autorização de introdução no mercado
• Epilepsia grave resistente ao tratamento:
  • O canabidiol com clobazam é recomendado como uma opção para o tratamento de convulsões associadas à síndrome de Dravet em pessoas com 2 anos ou mais, apenas se
    • a frequência das crises convulsivas for verificada de 6 em 6 meses, e
    • o canabidiol for interrompido se a frequência não tiver diminuído pelo menos 30% em comparação com os 6 meses anteriores ao início do tratamento
  • O canabidiol com clobazam é recomendado como opção para o tratamento de convulsões associadas à síndrome de Lennox-Gastaut em pessoas com idade igual ou superior a 2 anos, apenas se
    • a frequência das crises de gota for verificada de 6 em 6 meses
    • e o canabidiol for interrompido se a frequência não tiver diminuído pelo menos 30% em comparação com os 6 meses anteriores ao início do tratamento

Efeitos adversos associados aos medicamentos à base de canábis:

• A utilização de Epidiolex deu origem a efeitos adversos como sonolência, sedação e letargia; elevação das enzimas hepáticas; diminuição do apetite; diarreia; erupção cutânea; fadiga, mal-estar e fraqueza; insónia, perturbação do sono e sono de má qualidade; e infecções
• os medicamentos que contêm THC podem ter riscos adicionais
  • o Royal College of Physicians enumera psicose, dependência, alucinação e pensamentos suicidas como possíveis efeitos secundários
  • o Royal College of Paediatrics and Child Health adverte que o THC pode afetar o cérebro em desenvolvimento e causar alterações no QI e na saúde mental
    • no entanto, os efeitos adversos a longo prazo dos medicamentos à base de canábis como agentes terapêuticos são desconhecidos, uma vez que não foram previamente encorajados

Referências:

1. NHS England. Produtos à base de canábis para uso medicinal [carta]. 31 de outubro de 2018. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2018/10/letter-guidance-on-cannabis-based-products-for-medicinal-use.pdf.
2. NHS. Cannabis medicinal (e óleos de canábis). https://www.nhs.uk/conditions/medical-cannabis.
3. Hawkes Nigel. Medicamentos à base de canábis: como serão utilizados na prática? BMJ 2018; 363:4665.
4. Mucke M et al. Medicamentos à base de cannabis para dor neuropática crônica em adultos.Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 7;3:CD012182. doi: 10.1002/14651858.CD012182.pub2.
5. Allan GM et al. Revisão sistemática de revisões sistemáticas para canabinóides médicos: Dor, náuseas e vómitos, espasticidade e danos.Can Fam Physician. 2018 Feb;64(2):e78-e94.
6. NICE (novembro de 2019). Medicamentos à base de canábis.
7. McParland AL, Bhatia A, Matelski J, Tian C, Diep C, Clarke H, Kapustin D, Triveda A, Brull R, Singh M. Avaliando o impacto dos canabinóides na saúde do sono e na dor em pacientes com dor neuropática crônica: uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados. Reg Anesth Pain Med. 2023 Abr;48(4):180-190. doi: 10.1136/rapm-2021-103431. Epub 2022 Dez 5. PMID: 36598058.
8. Jeddi HM, Busse JW, Sadeghirad B, et al. Cannabis para uso médico versus opióides para dor crónica não cancerígena: uma revisão sistemática e meta-análise de rede de ensaios clínicos aleatórios. BMJ Open 2024;14:e068182.
9. NICE (dezembro de 2019). Canabidiol com clobazam para o tratamento de convulsões associadas à síndrome de Dravet.