Cefaleia pós-punção lombar

• a cefaleia pós-punção dural (CPPD) é a complicação mais comum da PL, ocorrendo em até 46% dos pacientes
  • O mecanismo fisiopatológico envolve provavelmente o desenvolvimento de hipotensão intracraniana à medida que o LCR vaza através da dura-máter com estiramento e eventual rutura das veias subdurais
  • caraterísticas clínicas
    • agulhas maiores produzem taxas mais elevadas de cefaleia pós-punção lombar
    • A maioria das cefaleias surge alguns dias após o procedimento, mas algumas podem não ocorrer até 2 semanas depois. As cefaleias geralmente desaparecem dentro de 5 dias, embora tenham sido documentadas cefaleias que duram até 1 ano (2)
    • carateristicamente relacionadas com a postura vertical e aliviadas pela posição deitada
      • ocorre mais frequentemente em mulheres e em adultos jovens, mas raramente em crianças
      • outros sintomas de pressão baixa do LCR e estiramento das estruturas intracranianas incluem disfunção dos nervos cranianos superiores, como diplopia, vertigem e perda de audição (1)
        
        
  • etiologia da CPPD
    • Dois factores principais que determinam a frequência da CPPD:
      • o tamanho da agulha e a forma da agulha
      • tamanho da agulha
        • há uma redução da taxa de cefaleias quando são utilizadas agulhas mais pequenas
          • estudos in vitro também demonstraram uma redução significativa da fuga de LCR após a punção dural com agulhas mais pequenas em comparação com agulhas maiores
          • apesar de as agulhas mais pequenas terem uma menor incidência de CPPD, as dificuldades técnicas com estas agulhas podem torná-las inadequadas para utilização no serviço de urgência (DE)
          • As medições da pressão do LCR continuam a ser possíveis com LCR normal através de agulhas pequenas, mas a aquisição de LCR é mais lenta e, se o LCR tiver uma viscosidade aumentada devido a inflamação ou sangue, pode ser difícil obter amostras para diagnóstico
      • Forma da agulha
        • Dois tipos diferentes de agulha de punção lombar:
          • uma ponta cortante afiada e biselada (Quincke)
          • uma ponta redonda, em forma de lápis, com um orifício lateral (Sprotte ou Whitacre)
          • teoricamente, a ponta em forma de lápis é menos traumática, uma vez que separa as fibras durais em vez de as cortar
        • a maioria dos estudos mostra uma pequena redução na incidência de CPPD com a agulha atraumática, mas o impacto do tipo de agulha é muito menos importante do que o tamanho da agulha
        • apesar de as agulhas atraumáticas estarem associadas a uma menor incidência de CPPD, são tecnicamente mais difíceis de utilizar e têm uma taxa mais elevada de LP falhada, pelo que podem não ser adequadas para utilização no Serviço de Urgência
      • a orientação do bisel da agulha paralelamente (em vez de perpendicular) às fibras durais também é importante para reduzir a probabilidade de CPPD. Em teoria, a orientação paralela divide, em vez de cortar, as fibras durais
        • estudos demonstraram uma redução da CPPD e da fuga de LCR quando o bisel é paralelo, embora o exame microscópico indique que as fibras durais são cortadas tanto com a punção de bisel paralelo como perpendicular

Diagnóstico diferencial:

• hematoma subdural
  • o desenvolvimento de um hematoma subdural LP é extremamente raro o hematoma subdural intracraniano foi relatado após raquianestesia, mielografia lombar e punção lombar diagnóstica (2)
    • este diagnóstico deve ser considerado em pacientes com cefaleias persistentes após punção lombar (2)
      • num caso relatado, o doente queixou-se de cefaleias graves não posicionais localizadas na testa esquerda (3)

Tratamento:

• O repouso na cama durante 4 a 24 horas tem sido tradicionalmente recomendado após a punção lombar para reduzir a incidência de CPPD; no entanto, o efeito do repouso na cama sobre a incidência de CPPD continua por provar, com resultados contraditórios em diferentes estudos
• um estudo sugeriu que a mobilização precoce pode, de facto, reduzir a incidência de CPPD (4)
• a manutenção de uma boa hidratação com fluidos orais ou intravenosos também nunca demonstrou ser benéfica (5), mas é recomendada para evitar uma maior redução da pressão do LCR devido à desidratação
• o penso de sangue epidural autólogo é um tratamento bem estabelecido para a CPPD com uma taxa de sucesso superior a 90% em mãos experientes, desde que não seja efectuado nas 24 horas seguintes à punção original (5)
• o benzoato de cafeína intravenoso também foi relatado como um tratamento bem-sucedido (6)

Referência:

1. Holdgate A, Cuthbert K. Perils and pitfalls of lumbar puncture in the emergency department (Perigos e armadilhas da punção lombar no departamento de emergência). Emerg Med (Fremantle). 2001 Sep;13(3):351-8
2. amdani A et al. Hematoma subdural após punção lombar diagnóstica.Am J Emerg Med. 2004 Jul;22(4):316-7
3. Cohen S et al. Hematoma subdural após punção dural acidental. Anesth Analg. 2005 Nov;101(5):1565
4. Vilming ST, Schrader H, Monstad I. Cefaleia pós-punção lombar: O significado da postura corporal. Cefaléia 1988; 8: 75-78
5. Olsen KS. Epidural blood patch in the treatment of post-lumbar puncture headache. Pain 1987; 30: 293-301
6. Ford CD, Ford DC, Koenigsberg MD. Um tratamento simples para a cefaleia pós-punção lombar. J. Emerg. Med. 1989; 7: 29-31.