Diltiazem e inchaço do tornozelo

Edema periférico, incluindo edema do tornozelo

• um efeito adverso reconhecido dos agentes bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) que pode limitar a sua utilidade
  • particularmente numa população envelhecida que tem maior probabilidade de ter co-morbilidades
• o edema do tornozelo pode variar desde ligeiro e despercebido até afetar gravemente a qualidade de vida
• o risco de desenvolver edema do tornozelo durante o uso de terapia com BCC parece ser maior em
  • mulheres, doentes mais velhos,
  • doentes com insuficiência cardíaca,
  • posturas erectas, e
  • pessoas em ambientes quentes (1)

Mecanismo do edema do tornozelo

• Os mecanismos pelos quais os BCC provocam o edema do tornozelo não são atualmente conhecidos
  • Os mecanismos propostos incluem um aumento da pressão capilar, resultando na perda de líquido dos capilares, ou por interferência no controlo vascular local
  • ao contrário do edema periférico causado pela retenção de líquidos, o edema induzido pelos BCC parece dever-se à redistribuição de líquidos dos capilares para os espaços intersticiais
    • o edema causado pelos BCC parece não ser afetado pelo tratamento com diuréticos, o que sugere que pode dever-se à acumulação de fluidos e não à retenção de fluidos
    • o edema ocorre apesar de os BCC possuírem efeitos diuréticos inerentes
    • para além destes possíveis mecanismos, a terapêutica com BCC bloqueia os aumentos reflexos da resistência pré-capilar que ocorrem quando se está de pé, agravando ainda mais o problema da formação de edema
    • as evidências sugerem que o edema do tornozelo pode ter um início tardio, com a sua incidência a aumentar gradualmente à medida que o tratamento continua, o que significa que não é provável que seja um efeito transitório e auto-limitado (2)
      

Diferença na classe química

• Os BCC são geralmente classificados em di-hidropiridinas (DHP) e não di-hidropiridinas (diltiazem, verapamil) com base na sua estrutura química (DHP) (amlodipina, nifedipina, felodipina, nimodipina, nicardipina, lercanidipina, lacidipina)
  • sendo o edema mais provável com os agentes dihidropiridínicos
    • a incidência de edema do tornozelo tem sido relatada como variando de 1-15% em pacientes tratados com agentes DHP
    • dentro do grupo dos DHP, pensa-se que aqueles que são mais lipofílicos, permanecendo assim no local de ação durante mais tempo (como a lercanidipina e a lacidipina), podem estar associados a uma menor incidência de edema do tornozelo
    • a incidência de edema do tornozelo parece estar relacionada com a dose
    • o edema do tornozelo parece estar associado à utilização de agentes DHP de ação longa e curta
  • agentes não DHP
    • a taxa de edema do tornozelo que ocorre com a terapia com verapamil é variável
      • aumenta o volume plasmático ao mesmo tempo que reduz a vasoconstrição nas extremidades inferiores, semelhante à amlodipina e à nifedipina
      • sugeriu uma incidência reduzida de edema do tornozelo em doentes tratados com diltiazem em comparação com outros agentes CCB (3)

Tratamento do edema do tornozelo com BCC

O edema do tornozelo é geralmente refratário ao tratamento com diuréticos, uma vez que se deve a alterações na pressão capilar que levam a fugas para as áreas intersticiais, em vez de se dever à retenção de água.

As estratégias de tratamento incluem (4):

• Intervenções não farmacológicas - estas intervenções incluem a elevação das pernas quando em posição de decúbito ventral, ou meias de compressão graduada, que podem ser uma opção em alguns doentes com edema ligeiro
  • existem poucas provas que sugiram que estes métodos podem ser eficazes na redução do edema
• Ajustes de dosagem - no entanto, note-se que a relação entre o edema do tornozelo e o uso de BCC pode não ocorrer numa relação exacta dose-proporcional (1)
  • como efeito secundário relacionado com a dose - a redução da dose pode levar à resolução/melhoria
• Mudança para um BCC alternativo
  • a mudança entre classes, por exemplo, CCB DHP para CCB não DHP; ou dentro da mesma classe, por exemplo, um DHP de terceira geração, como a lercanidipina, com uma menor incidência registada de edema do tornozelo, também pode ser uma opção
  • quando se muda de um CCB para
    • parar um e iniciar o outro numa dose adequada de acordo com a indicação e os factores do doente.
    • não é necessária a titulação cruzada
• Adição de um IECA ou de um BRA
  • existem provas de que a adição de um IECA a um BCC reduz a incidência de edema do tornozelo
    • o mecanismo pelo qual isto ocorre não é atualmente conhecido (4)
  • os mecanismos pelos quais os BRA reduzem a incidência de edema do tornozelo induzido por CCB permanecem desconhecidos, mas é provável que sejam semelhantes aos envolvidos quando um IECA é adicionado à terapia com CCB
• As opções que não são recomendadas incluem (4):
  • adição de um nitrato
    • a necessidade de intervalos sem nitratos para evitar a tolerância limita a sua adequação
  • adição de um diurético
    • reduzem a sobrecarga de fluidos, mas não tratam a acumulação de fluidos vasodilatadores
• Descontinuação de CCB

Referência:

1. Serviço de Farmácia Especializada do NHS (março de 2020). Quais são as incidências relatadas de edema do tornozelo com diferentes bloqueadores dos canais de cálcio?
2. Zanchetti A. Dados emergentes sobre os bloqueadores dos canais de cálcio: O estudo COHORT. Clinical Cardiology. 2003; 26(sII): II-17- II-20.
3. Sirker A, Missouris CG, e Macgregor G. Dihydropyridine calcium channel blockers and peripheral side effects. Journal of Human Hypertension. 2001: 15; 745-746.
4. NHS Specialist Pharmacy Service (maio de 2026). Gerir o edema periférico causado pelos bloqueadores dos canais de cálcio.