Inchaço do tornozelo e bloqueadores dos canais de cálcio (BCC)

Edema periférico, incluindo edema do tornozelo

• um efeito adverso reconhecido dos agentes bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) que pode limitar a sua utilidade
  • particularmente numa população envelhecida que tem maior probabilidade de ter co-morbilidades
• o edema do tornozelo pode variar entre ligeiro e despercebido e afetar gravemente a qualidade de vida
• o risco de desenvolver edema do tornozelo durante o uso de terapia com BCC parece ser maior em
  • mulheres, doentes mais velhos,
  • doentes com insuficiência cardíaca,
  • posturas erectas, e
  • pessoas em ambientes quentes (1)

Mecanismo do edema do tornozelo

• Os mecanismos pelos quais os BCC provocam o edema do tornozelo não são atualmente conhecidos
  • Os mecanismos propostos incluem um aumento da pressão capilar, resultando na perda de líquido dos capilares, ou por interferência no controlo vascular local
  • ao contrário do edema periférico causado pela retenção de fluidos, o edema induzido pelos BCC parece dever-se à redistribuição de fluidos dos capilares para os espaços intersticiais
    • o edema causado pelos BCC parece não ser afetado pelo tratamento com diuréticos, o que sugere que pode dever-se à acumulação de fluidos e não à retenção de fluidos
    • o edema ocorre apesar de os BCC possuírem efeitos diuréticos inerentes
    • para além destes possíveis mecanismos, a terapêutica com BCC bloqueia os aumentos reflexos da resistência pré-capilar que ocorrem quando se está de pé, agravando ainda mais o problema da formação de edema
    • as evidências sugerem que o edema do tornozelo pode ter um início tardio, com a sua incidência a aumentar gradualmente à medida que o tratamento continua, o que significa que não é provável que seja um efeito transitório e auto-limitado (2)
      

Diferença na classe química

• Os BCC são geralmente classificados em di-hidropiridinas (DHP) e não di-hidropiridinas (diltiazem, verapamil) com base na sua estrutura química (DHP) (amlodipina, nifedipina, felodipina, nimodipina, nicardipina, lercanidipina, lacidipina)
  • sendo o edema mais provável com os agentes dihidropiridínicos
    • a incidência de edema do tornozelo tem sido relatada como variando de 1-15% em pacientes tratados com agentes DHP
    • dentro do grupo dos DHP, pensa-se que aqueles que são mais lipofílicos, permanecendo assim no local de ação durante mais tempo (como a lercanidipina e a lacidipina), podem estar associados a uma menor incidência de edema do tornozelo
    • a incidência de edema do tornozelo parece estar relacionada com a dose
    • o edema do tornozelo parece estar associado à utilização de agentes DHP de ação longa e curta
  • agentes não DHP
    • a taxa de edema do tornozelo que ocorre com a terapia com verapamil é variável
      • aumenta o volume plasmático ao mesmo tempo que reduz a vasoconstrição nas extremidades inferiores, semelhante à amlodipina e à nifedipina
      • sugeriu uma incidência reduzida de edema do tornozelo em doentes tratados com diltiazem em comparação com outros agentes CCB (3)

Controlo do edema do tornozelo com BCC

O edema do tornozelo é geralmente refratário ao tratamento com diuréticos, uma vez que se deve a alterações na pressão capilar que levam a fugas para as áreas intersticiais, em vez de se dever à retenção de água.

As estratégias de tratamento incluem (4):

• Intervenções não farmacológicas - estas intervenções incluem a elevação das pernas quando em posição de decúbito ventral, ou meias de compressão graduada, que podem ser uma opção em alguns doentes com edema ligeiro
  • existem poucas provas que sugiram que estes métodos podem ser eficazes na redução do edema
• Ajustes de dosagem - no entanto, note-se que a relação entre o edema do tornozelo e o uso de BCC pode não ocorrer numa relação exacta dose-proporcional (1)
  • como efeito secundário relacionado com a dose - a redução da dose pode levar à resolução/melhoria
• Mudança para um BCC alternativo
  • Mudar entre classes, por exemplo, CCB DHP para CCB não DHP; ou dentro da mesma classe, por exemplo, um DHP de terceira geração, como a lercanidipina, com uma menor incidência registada de edema do tornozelo, também pode ser uma opção
• Adição de um IECA ou BRA
  • Há evidências de que a adição de um IECA a um CCB reduz a incidência de edema do tornozelo. O mecanismo pelo qual isto ocorre não é atualmente conhecido (4)
  • os mecanismos pelos quais os BRA reduzem a incidência de edema do tornozelo induzido por CCB permanecem desconhecidos, mas é provável que sejam semelhantes aos envolvidos quando um IECA é adicionado à terapêutica com CCB
• Adição de um nitrato
  • devido à sua ação venodilatadora, pode oferecer alguns efeitos úteis no tratamento do edema do tornozelo induzido por BCC, mas a sua utilização é limitada pelas considerações práticas de ter um regime de interrupção para que não se desenvolva tolerância (4)
• Descontinuação dos BCC

Referência:

1. Serviço de Farmácia Especializada do NHS (março de 2020). Quais são as incidências relatadas de edema do tornozelo com diferentes bloqueadores dos canais de cálcio?
2. Zanchetti A. Dados emergentes sobre os bloqueadores dos canais de cálcio: O estudo COHORT. Clinical Cardiology. 2003; 26(sII): II-17- II-20.
3. Sirker A, Missouris CG, e Macgregor G. Dihydropyridine calcium channel blockers and peripheral side effects. Journal of Human Hypertension. 2001: 15; 745-746.
4. Serviço de Farmácia Especializada do NHS (março de 2020). Como deve ser tratado o edema do tornozelo causado por bloqueadores dos canais de cálcio?