Interação entre clopidogrel e inibidores da bomba de protões (IBP )

• interação entre o clopidogrel e os IBP
  • A utilização concomitante de um inibidor da bomba de protões (IBP) com clopidogrel deve ser evitada, exceto se for considerada essencial. Isto deve-se ao facto de os IBP poderem reduzir a eficácia do clopidogrel
    • no Reino Unido, a MHRA emitiu o seguinte parecer:
      • a necessidade de terapia com IBP em pacientes que também estão a tomar clopidogrel deve ser revista na próxima consulta: evitar o uso concomitante destes medicamentos, a menos que seja considerado essencial
      • prescrever os IBP de acordo com as suas indicações licenciadas, sempre que possível
      • verificar se os doentes que estão a tomar clopidogrel estão a comprar omeprazol de venda livre e considerar se outra terapia gastrointestinal (GI) seria mais adequada
    • para os doentes que precisam de continuar a tomar clopidogrel e que também necessitam de gastroprotecção, não existem atualmente provas suficientes para recomendar os antagonistas dos receptores H2 (H2RAs) ou outras terapias GI como alternativas aos IBP (1)
• à luz das evidências mais recentes, o conselho anterior sobre o uso concomitante de clopidogrel com inibidores da bomba de protões foi agora modificado. A utilização de omeprazol ou esomeprazol com clopidogrel deve ser desaconselhada. A evidência atual não apoia o alargamento deste conselho a outros IBP (2)
• A informação do produto para o clopidogrel foi recentemente actualizada com base em dados farmacocinéticos, farmacodinâmicos e alguns resultados clínicos, que demonstraram que o omeprazol inibe competitivamente a isoenzima CYP2C19 (que metaboliza o clopidogrel no seu metabolito ativo); reduz a capacidade do clopidogrel para inibir a agregação plaquetária; e reduz o efeito benéfico do clopidogrel nos doentes
  • embora as provas de um efeito semelhante no metabolismo do clopidogrel com os outros IBP fossem relativamente escassas, foi adoptada uma abordagem de precaução para toda a classe à luz das conclusões de alguns estudos de resultados clínicos que sugerem uma atenuação do efeito cardioprotector do clopidogrel pelos IBP que não o omeprazol
  • em maio de 2009, o Comité dos Medicamentos para Uso Humano (CHMP) da UE concluiu que a utilização concomitante de quaisquer IBP com clopidogrel deve ser evitada, a menos que seja considerada essencial
    • as provas disponíveis de uma interação entre o clopidogrel e os IBP não são, portanto, completamente consistentes. No entanto, os dados farmacocinéticos, farmacodinâmicos e alguns dados relativos aos resultados clínicos sugerem uma interação significativa para o omeprazol, existindo também algumas provas em relação ao esomeprazol
      
      
  • Conselhos aos profissionais de saúde:
    
    
    • a utilização concomitante de clopidogrel e omeprazol ou esomeprazol deve ser desaconselhada, exceto se for considerada essencial
      
      
    • os médicos devem verificar se os doentes que estão a tomar clopidogrel também estão a comprar omeprazol de venda livre e considerar se outras terapias gastrointestinais seriam mais adequadas
      
      
    • os farmacêuticos devem verificar se os doentes que compram omeprazol estão também a tomar clopidogrel
      
      
    • considerar outros IBP que não o omeprazol ou o esomeprazol em doentes que estejam a tomar clopidogrel. Outra terapia gastrointestinal, como os bloqueadores H2 (exceto a cimetidina) ou antiácidos, pode ser mais adequada em alguns doentes
      
      
    • desencorajar a utilização concomitante de outros medicamentos inibidores conhecidos do CYP2C19 com clopidogrel, uma vez que se espera que estes tenham um efeito semelhante ao do omeprazol e do esomeprazol (os inibidores do CYP2C19 incluem fluvoxamina, fluoxetina, moclobemida, voriconazol, fluconazol, ticlopidina, ciprofloxacina, cimetidina, carbamazepina, oxcarbazepina e cloranfenicol)

Observações:

• um estudo de dados sobre a utilização de prasugrel e clopidogrel nos ensaios PRINCIPLE-TIMI 44 e TRITON-TIMI 38 revelou que os IBP não foram significativamente associados a um risco acrescido de morte CV, enfarte do miocárdio (MI) ou acidente vascular cerebral, após o ajuste para potenciais factores de confusão (3) - os resultados do estudo foram consistentes, independentemente do IBP individual utilizado ou da utilização de um antagonista do recetor H2

Referências:

• 1. MeReC Monthly No.17 agosto de 2009.
• 2. MHRA: Atualização da Segurança dos Medicamentos de abril de 2010
• 3.O'Donoghue ML et al. Efeito farmacodinâmico e eficácia clínica do clopidogrel e do prasugrel com ou sem um inibidor da bomba de protões: uma análise de dois ensaios aleatórios. Lancet 2009;374:989-97