Inibidores selectivos da recaptação da serotonina (SSRIs) na depressão infantil

Segundo o NICE: (1)

• as crianças e os jovens que apresentam depressão moderada a grave devem ser examinados por uma equipa CAMHS (1)
  
  
• não deve ser oferecida medicação antidepressiva a uma criança ou jovem com depressão moderada a grave, exceto em combinação com uma terapia psicológica concomitante
  
  
• a terapia combinada (fluoxetina e terapia psicológica) deve ser considerada para o tratamento inicial da depressão moderada a grave em jovens (12-18 anos), como alternativa à terapia psicológica seguida de terapia combinada
  
  
• se a terapia psicológica for o tratamento inicial
  • na sequência de uma análise multidisciplinar, propor fluoxetina se a depressão moderada a grave num jovem (12-18 anos) não responder a uma terapia psicológica específica após 4 a 6 sessões
  • na sequência de uma análise multidisciplinar, considerar cautelosamente a fluoxetina se a depressão moderada a grave numa criança (5-11 anos) não responder a uma terapia psicológica específica após 4 a 6 sessões, embora as provas da eficácia da fluoxetina neste grupo etário não estejam estabelecidas
• a prescrição de um antidepressivo só deve ser efectuada após avaliação e diagnóstico por um pedopsiquiatra
  
  
• quando um antidepressivo é prescrito a uma criança ou jovem com depressão moderada a grave, deve ser a fluoxetina uma vez que este é o único antidepressivo para o qual os ensaios clínicos demonstram que os benefícios são superiores aos riscos
  
  
• quando a fluoxetina é prescrita a uma criança ou jovem com depressão, a dose inicial deve ser de 10 mg por dia
  • pode ser aumentada para 20 mg por dia após 1 semana, se clinicamente necessário, embora devam ser consideradas doses mais baixas em crianças com peso corporal inferior
  • poucas evidências sobre a eficácia de doses superiores a 20 mg por dia. No entanto, podem ser consideradas doses mais elevadas em crianças mais velhas e com maior peso corporal e/ou quando, em caso de doença grave, se considera prioritária uma resposta clínica precoce
    
    
• quando uma criança ou jovem responde ao tratamento com fluoxetina, a medicação deve ser continuada durante pelo menos 6 meses após a remissão (definida como ausência de sintomas e pleno funcionamento durante pelo menos 8 semanas); por outras palavras, durante 6 meses após este período de 8 semanas
  
  
• se o tratamento com fluoxetina não for bem sucedido ou não for tolerado devido a efeitos secundários, deve ser considerada a utilização de outro antidepressivo. Neste caso, a sertralina ou citalopram são os tratamentos de segunda linha recomendados
  • quando uma criança ou um jovem responde ao tratamento com citalopram ou sertralina, a medicação deve ser continuada durante pelo menos 6 meses após a remissão (definida como ausência de sintomas e pleno funcionamento durante pelo menos 8 semanas)
    
    
• a paroxetina e a venlafaxina não devem ser utilizadas para o tratamento da depressão em crianças e jovens
  
  
• os antidepressivos tricíclicos não devem ser utilizados para o tratamento da depressão em crianças e jovens
  
  
• em caso de interrupção da medicação antidepressiva, o medicamento deve ser retirado gradualmente ao longo de um período de 6 a 12 semanas
  • a dose exacta deve ser titulada em função do nível de sintomas de descontinuação/abandono
    

Antidepressivos tricíclicos

• anteriormente utilizados para tratar a depressão em crianças
• poucos estudos comprovam o seu benefício em adolescentes e crianças (2)
• não aprovados pelo NICE

Uma revisão sistemática sugere que a maioria dos inibidores selectivos da recaptação da serotonina provoca efeitos adversos que parecem superar os benefícios nas crianças (5)

• a revisão refere que a fluoxetina melhora os sintomas sem aumentar os acontecimentos adversos
  • para a paroxetina, a sertralina, a venlafaxina e o citalopram, os riscos são superiores aos benefícios

A revisão da Cochrane concluiu que a fluoxetina foi o único agente com evidência consistente de que é eficaz na diminuição dos sintomas depressivos (9)

O tratamento deve ser iniciado com a dose mais baixa disponível e titulado de acordo com a resposta do doente e os efeitos adversos (3,4)

• se a terapia inicial de primeira linha for ineficaz, deve ser considerado outro agente de primeira linha (3,4)
• recomenda-se uma monitorização atenta (por exemplo, telefonemas semanais, visitas programadas durante o primeiro mês de tratamento) para avaliar a suicidalidade e outros efeitos adversos, tais como efeitos gastrointestinais, nervosismo, dores de cabeça e agitação (3,4)
  

Risco de suicídio e SSRIs em crianças e adolescentes

• existem provas inconsistentes de um aumento da taxa de acontecimentos relacionados com o suicídio e de lesões autoprovocadas intencionalmente associadas aos SSRI (5)
  • dados de ensaios controlados e aleatorizados em adolescentes e jovens adultos relatam um aumento do risco de acontecimentos relacionados com o suicídio (6)
• os resultados destes ensaios devem ser interpretados com cautela, uma vez que não foram concebidos principalmente para medir os acontecimentos relacionados com o suicídio e não seria ético fazê-lo utilizando placebo como controlo (6,7)
• os dados do estudo mostraram (8) que não existem diferenças sistemáticas entre a associação de TCAs e SSRIs e os rácios de risco de incidência de tentativas de suicídio, ideação suicida ou lesões autoprovocadas intencionalmente e, à exceção do dia da prescrição, as taxas não excederam os níveis de pré-exposição. O padrão dos rácios de taxa de incidência de suicídio para os SSRIs foi semelhante ao encontrado em acontecimentos não fatais relacionados com o suicídio (8)
  

Duração do tratamento

• o tratamento da depressão em crianças e adolescentes deve continuar durante seis meses após a remissão (3,4)

Referências:

• 1) NICE (junho de 2019). Depressão em crianças e jovens.
• 2) Hazell P, O'Connell D, Heathcote D, Henry D. Medicamentos tricíclicos para a depressão em crianças e adolescentes Cochrane Database Syst Rev. 2002(2):CD002317.
• 3) Hughes CW, Emslie GJ, Crismon ML, et al. Texas Children's Medication Algorithm Project: update from Texas Consensus Conference Panel on Medication Treatment of Childhood Major Depressive Disorder. J Am Acad Child Adolescente Psychiatry. 2007;46(6):667-686.
• 4) Cheung AH, Zuckerbrot RA, Jensen PS, Ghalib K, Laraque D, Stein RE; GLAD-PC Steering Group. Diretrizes para a depressão na adolescência nos cuidados primários (GLAD-PC): II. Tratamento e gestão contínua. Pediatrics. 2007;120(5):e1313-e1326
• 5) Whittington CJ et al (2004). Inibidores selectivos da recaptação da serotonina na depressão infantil: revisão sistemática de dados publicados e não publicados. Lancet;363:1341-5
• 6) Hammad TA, Laughren T, Racoosin J. Suicidality in pediatric patients treated with antidepressant drugs. Arch Gen Psychiatry 2006;63:332-9
• 7) Rothman KJ, Michels KB. The continuing unethical use of placebo controls. N Engl J Med 1994;331:394-8
• 8) Wijlaars LP et al. Suicide-related events in young people following prescription of SSRIs and other antidepressants: a self-controlled case series analysis. BMJ Open. 2013 Sep 19;3(9):e003247.
• 9) Hetrick S, Merry S, McKenzie J, Sindahl P, Proctor M. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for depressive disorders in children and adolescents Cochrane Database Syst Rev. 2007(3):CD004851.