Espironolactona na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) - ensaio TOPCAT

• ensaio aleatório, em dupla ocultação:
  • designou 3445 doentes com insuficiência cardíaca sintomática e uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 45% ou mais para receberem espironolactona (15 a 45 mg por dia) ou placebo
  • o resultado primário foi uma combinação de morte por causas cardiovasculares, paragem cardíaca abortada ou hospitalização para tratamento da insuficiência cardíaca
• Populações de pacientes:
  • ICC sintomática no prazo de 12 meses
  • Idade>=50 anos
  • FE do ventrículo esquerdo (FEVE)>=45%, avaliada no prazo de 6 meses
  • PA sistólica controlada, definida como uma PA sistólica alvo <140 mm Hg; participantes com PA até e incluindo 160 mm Hg eram elegíveis para inscrição se estivessem tomando três ou mais medicamentos para controlar a PA
  • Potássio sérico <5,0 mmol/L
  • Estratificado com base na hospitalização por CHF dentro de 12 meses (estrato I), ou BNP/proBNP elevado dentro de 60 dias (estrato II)
    • Número de inscritos: 3.445
    • Duração do acompanhamento: 6 anos (média de 3,3 anos)
    • Idade média dos pacientes: 69 anos
      Percentagem de mulheres: 52%
    • FEVE: 56%
    • Classe NYHA: II (64%), III (33%)
  • Exclusões:
    • Acidente vascular cerebral recente
    • Evento coronário recente
    • Hipertensão não controlada
    • Taxa de filtração glomerular estimada <30 ou creatinina sérica >2,5 mg/dl
    • Hipercalemia (>=5,0 mmol/L)
    • Cardiomiopatia restritiva, infiltrativa ou hipertrófica
    • Expectativa de vida <3 anos

Resultados

• Num seguimento médio de 3,3 anos, o resultado primário ocorreu em 320 de 1722 doentes no grupo da espironolactona (18,6%) e em 351 de 1723 doentes no grupo do placebo (20,4%) (hazard ratio, 0,89; intervalo de confiança [IC] de 95%, 0,77 a 1,04; P=0,14)
• dos componentes do resultado primário, apenas a hospitalização por insuficiência cardíaca teve uma incidência significativamente mais baixa no grupo da espironolactona do que no grupo do placebo (206 doentes [12,0%] vs. 245 doentes [14,2%]; hazard ratio, 0,83; IC 95%, 0,69 a 0,99, P=0,04)
  • nem o total de mortes nem as hospitalizações por qualquer motivo foram significativamente reduzidas pela espironolactona
• o tratamento com espironolactona foi associado a um aumento dos níveis de creatinina sérica e a uma duplicação da taxa de hipercalemia (18,7%, vs. 9,1% no grupo placebo), mas reduziu a hipocalemia. Com monitorização frequente, não houve diferenças significativas na incidência de eventos adversos graves, um nível de creatinina sérica de 3,0 mg por decilitro (265 μmol por litro) ou superior, ou diálise.

Conclusões

• Os autores do estudo concluíram que "...Em pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção preservada, o tratamento com espironolactona não reduziu significativamente a incidência do resultado composto primário de morte por causas cardiovasculares, paragem cardíaca abortada, ou hospitalização para a gestão da insuficiência cardíaca..."
  
  
• "Os resultados do ensaio TOPCAT indicam que a espironolactona não é superior ao placebo na melhoria dos resultados CV em doentes com ICFEP. A maioria destes doentes já estava a tomar um IECA/BAR. Verificou-se também uma taxa significativamente mais elevada de hipercalemia e insuficiência renal nos doentes tratados com espironolactona. A redução dos internamentos por ICC com espironolactona gera hipóteses e merece um estudo mais aprofundado. Da mesma forma, a redução da mortalidade nas mulheres gera hipóteses e merece mais estudos... os resultados não suportam um papel para os antagonistas dos receptores mineralocorticóides nestes doentes. É também importante referir que, apesar de historicamente ser considerado um diagnóstico de exclusão, as recentes orientações sugerem a utilização de critérios clínicos e imagiológicos objectivos para a ICFEP, que incluem protocolos de exclusão de ICFEP. A caraterização exacta dos doentes com ICFEP no presente estudo não está disponível. A heterogeneidade entre os pacientes também pode ter afetado os resultados" (2)

Referência:

• Pitt B et al. Spironolactone for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2014; 370:1383-1392
• Bhatt DL. Tratamento da Insuficiência Cardíaca com Função Cardíaca Preservada com um Antagonista da Aldosterona - TOPCAT. Colégio Americano de Cardiologia (Acedido em 30/7/2020)