Cistite não complicada na gravidez

Antecedentes:

Estudos realizados no Reino Unido demonstraram que a bacteriúria assintomática (colonização persistente do trato urinário sem sintomas urinários) ocorre em 4% das mulheres grávidas (1)

• se não for detectada e tratada precocemente, existe um risco acrescido de parto prematuro e de pielonefrite que afecta os resultados maternos e fetais
• em cerca de 30% das pacientes ocorre pielonefrite aguda, especialmente na altura do parto
• foi referido que 20-40% das mulheres grávidas com bacteriúria não tratada desenvolverão pielonefrite
• na gravidez, os programas de rastreio urinário sensíveis e de rotina são essenciais para a deteção de bacteriúria na gravidez. O rastreio pode ser efectuado através de uma cultura de urina a meio do jato no início da gravidez. A presença de >=10^8 cfu/L (>=10^5 cfu/mL) em mulheres grávidas assintomáticas indica infeção, mas deve ser confirmada numa amostra repetida

Controlo: (2) (3)

• se a mulher tiver febre ou sensibilidade lombar
  • suspeitar de infeção do trato urinário superior e internar ou consultar um especialista com urgência
• administrar paracetamol para alívio sintomático
• não recomendar agentes alcalinizantes da urina ou produtos à base de arando
  
  
• prescrever antibióticos empiricamente
  • consultar as diretrizes locais
    • enviar urina do jato médio para cultura e suscetibilidade
    • deve ser oferecido antibiótico imediato
      
      
    • com todas as prescrições de antibióticos, aconselhar:
      • os possíveis efeitos adversos dos antibióticos incluem diarreia e náuseas
      • procurar ajuda médica se os sintomas se agravarem em qualquer altura, se não melhorarem nas 48 horas seguintes à toma do antibiótico ou se a pessoa ficar muito indisposta
        
        
    • reavaliar em qualquer altura se os sintomas se agravarem rápida ou significativamente ou se não melhorarem nas 48 horas seguintes à toma de antibióticos, enviando uma amostra de urina para cultura e suscetibilidade, se ainda não o tiver feito. Ter em conta:
      • outros diagnósticos possíveis
      • quaisquer sintomas ou sinais que sugiram uma doença ou patologia mais grave
      • utilização anterior de antibióticos, que pode ter provocado resistência
        
        
    • encaminhar para o hospital se uma pessoa com idade igual ou superior a 16 anos tiver quaisquer sintomas ou sinais que sugiram uma doença ou estado mais grave (por exemplo, sépsis) Escolha do antibiótico: (2) (3)
      • mulheres grávidas com uma IU inferior
        • Com base na evidência, experiência e dados de resistência, o comité concordou em recomendar a dose habitual de nitrofurantoína como o antibiótico de primeira escolha (com as precauções descritas abaixo):
          • a nitrofurantoína não é recomendada na gravidez de termo porque pode produzir hemólise neonatal
            
            
          • trimetoprim não foi recomendado pelo NICE porque está contraindicado na gravidez
            • o trimetoprim é um antagonista do folato e existe um risco teratogénico no primeiro trimestre (BNF, agosto de 2018).
              • no entanto, o comité reconheceu que a trimetoprima é por vezes utilizada na gravidez - se for utilizada no primeiro trimestre, deve ser administrado ácido fólico 5 mg por dia
                
                
        • Primeira escolha para o tratamento de ITU inferior 3
          • nitrofurantoína (evitar no termo) - se eGFR >=45 ml/minuto
            • 100 mg de libertação modificada duas vezes por dia durante 7 dias
              
              
        • Segunda escolha para o tratamento de ITU inferior (sem melhoria dos sintomas de ITU inferior com a primeira escolha, tomada durante pelo menos 48 horas ou quando a primeira escolha não for adequada)3, 6
          • amoxicilina (apenas se estiverem disponíveis resultados de cultura e se for suscetível)
            • 500 mg três vezes por dia durante 7 dias OU
              
          • cefalexina
            • 500 mg duas vezes por dia durante 7 dias OU
          • segunda escolha alternativa
            • Consultar um microbiologista local, escolher os antibióticos com base nos resultados da cultura e da suscetibilidade
              
              

As quinolonas e as tetraciclinas devem ser evitadas como tratamentos empíricos. Existem preocupações quanto à utilização de sulfonamidas e trimetoprim na gravidez:

• trimetoprim - risco teratogénico teórico (antagonista do folato); os fabricantes aconselham evitar; a BNF indica que o primeiro trimestre é o trimestre de risco.
  • trimetoprim 200 mg duas vezes por dia, durante 7 dias (utilização não recomendada)
    • administrar ácido fólico 5 mg por dia se for o primeiro trimestre de gravidez
    • não administrar trimetoprim se a mulher tiver deficiência de folato, estiver a tomar um antagonista do folato ou tiver sido tratada com trimetoprim no último ano.
• sulfonamidas - hemólise neonatal e meta-hemaglobinémia; o BNF indica que o terceiro trimestre é o trimestre de risco
• tetraciclinas - evitar a utilização durante a gravidez; efeitos no desenvolvimento do esqueleto em estudos com animais se utilizadas durante o primeiro trimestre; pode ocorrer descoloração dentária e hepatoxicidade materna se utilizadas durante o segundo ou terceiro trimestres
• quinolonas - devem ser evitadas durante a gravidez; artropatia em estudos com animais

Nitrofurantoína não deve ser utilizada durante o período de gestação devido ao risco de hemólise neonatal - durante as últimas semanas pode precipitar anemia hemolítica devido a deficiência de glucose-6-fosfato desidrogenase no recém-nascido

• A BNF indica que o terceiro trimestre é o trimestre de risco associado à utilização de nitrofurantoína

Consultar os serviços locais de microbiologia e a última edição da BNF para obter orientações actualizadas antes do tratamento definitivo.

Notas:

• cerca de 1-2% das mulheres grávidas sofrem de uma ITU aguda inferior (cistite) ou superior (pielonefrite), sendo a primeira mais frequente
  • o organismo infetante mais comum é a Escherichia coli (75-90%); outros organismos infectantes incluem Proteus, Klebsiella, estafilococos coagulase-negativos e Pseudomonas
• Quando a grávida está muito doente com pielonefrite aguda, existe o risco de parto pré-termo e até de perda fetal. Assim, recomenda-se o internamento hospitalar destas doentes com antibióticos intravenosos, hidratação e analgesia. O tratamento deve ser continuado durante duas ou três semanas
• cerca de 15 % das mulheres terão uma ITU recorrente durante a gravidez. Por vezes, em algumas mulheres com ITU recorrentes, é necessária uma profilaxia contínua de baixa dose durante toda a gravidez. Estas mulheres necessitam de ecografias do trato renal e de uma revisão pós-natal por um nefrologista ou um urologista

As complicações da bacteriúria assintomática não tratada na gravidez incluem pielonefrite (em até 40% das mulheres), parto prematuro e bebés com baixo peso à nascença, e anemia. (4)

Referência:

1. Public Health England. 2018. SMI B41: Normas do Reino Unido para Microbiologia 640 Investigações-Investigação de urina. Reino Unido
2. Saúde Pública de Inglaterra. Infeção do trato urinário: ferramentas de diagnóstico para cuidados primários. outubro de 2020
3. Rede de Diretrizes Intercolegiais Escocesas. Gestão da suspeita de infeção bacteriana do trato urinário inferior em mulheres adultas. setembro de 2020
4. Smaill FM, Vazquez JC. Antibióticos para bacteriúria assintomática na gravidez. Base de dados Cochrane Syst Rev. 2019 Nov