Disfunção erétil (DE) e doença arterial coronária

A disfunção erétil (DE) é um poderoso preditor de doença arterial coronária (DAC), especialmente em homens com menos de 60 anos de idade

• uma elevada percentagem de homens com DAC crónica estável tem DE (afectando aproximadamente 75%)
• A DE geralmente precede o início da angina em 2 a 3 anos e os eventos cardiovasculares adversos em 3 a 5 anos, permitindo assim tempo para a modificação dos factores de risco para atrasar ou prevenir eventos cardiovasculares adversos importantes

Quando o paciente tem DAC e DE:

• rever os medicamentos actuais, concentrando-se naqueles que podem causar disfunção erétil (por exemplo, beta-bloqueadores, tiazidas, espironolactona, fibratos, cimetidina, antidepressivos, antipsicóticos), ou medicamentos que contra-indicariam os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) (como nitratos e nicorandil) (2)
• analisar os factores de risco de disfunção sexual, como o consumo de álcool, o tabagismo, o abuso de drogas recreativas e o aumento de peso. Analisar os factores de risco ou os sintomas de outras doenças (para além das doenças cardiovasculares conhecidas), como a diabetes, a doença da próstata, a doença depressiva, o hipotiroidismo ou as doenças neurológicas.

A British Heart Foundation abordou a utilização de GTN em spray e comprimidos de nitrato e de inibidores da fosfodiesterase (PDE5) (sildenafil, tadalafil, verdenafil) (2):

• a terapêutica com nitratos é uma contraindicação absoluta para os inibidores da PDE5 (3,4)
  • a combinação de nitratos com inibidores da PDE5 pode produzir um excesso de vasodilatação imprevisível, levando a uma hipotensão profunda - o mesmo risco também se aplica ao nicorandil
    • se ocorrer hipotensão, o doente deve ser colocado na posição de Trendelenburg e deve ser procurada ajuda de emergência. A reanimação com fluidos intravenosos deve ser iniciada o mais rapidamente possível
      
      
  • os nitratos sublinguais, por exemplo, o spray GTN, não devem ser utilizados nas 24 horas após a toma de sildenafil ou vardenafil e nas 48 horas após a toma de tadalafil
    • note-se, no entanto, que a angina coital não é comum e os nitratos podem muitas vezes ser descontinuados ou substituídos com segurança em doentes estáveis
    • se um doente tiver angina estável e disfunção erétil, deve ser feita uma reavaliação da necessidade de nitratos antes de recusar o tratamento com um inibidor da PDE5
    • uma revisão afirmou que "... se o doente utiliza esporadicamente trinitrato de glicerilo, ou se tem um "para o caso", então pode ser razoável prescrever inibidores da PDE5 - assegurar que o doente sabe que deve suspender o trinitrato de glicerilo se surgirem dores no peito depois de tomar sildenafil ou vardenafil (suspender o trinitrato de glicerilo durante 24 horas) ou tadalafil (48 horas), ou as consequências podem ser fatais .." (2)
      
      
  • se um doente com doença coronária (e que também esteja a tomar um inibidor da PDE5) desenvolver angina durante a atividade sexual, deve interromper imediatamente a atividade e relaxar durante 5 a 10 minutos. Se o paciente se levantar, isso reduzirá a pré-carga e poderá aliviar os sintomas.
    • se a dor da angina não desaparecer após 20-30 minutos, os serviços de emergência devem ser contactados, informando-os do uso de inibidores da PDE5 - também não se deve tentar ter relações sexuais novamente antes de o paciente ter sido submetido a uma reavaliação completa (3)
      
      
• nicorandil
  • o uso concomitante de nicorandil e inibidores da PDE5 também está contraindicado (3,4) - isto deve-se ao componente nitrato do nicorandil
    
    
• bloqueadores alfa
  • embora os inibidores da PDE5 sejam seguros com a maioria dos agentes anti-hipertensores, a coadministração com nitratos ou alfa-bloqueadores representa um risco de hipotensão grave (5,6)
  • todos os alfa-bloqueadores podem causar vasodilatação e hipotensão ortostática, e a coadministração com PDE5Is aumenta o risco de uma diminuição clinicamente significativa da PA (6)
  • os PDE5Is só devem ser iniciados após os doentes estarem a fazer uma terapêutica estável com alfa-bloqueadores, começando com uma dose baixa (6)

Tratamento da hipotensão induzida por PDE5I-n itratos (6)

• se um doente tiver tomado um PDE5I, receber um nitrato (ou outro medicamento contraindicado ou alfa-bloqueador) e ficar hipotenso devido a uma vasodilatação pronunciada:
  • o American College of Cardiology e a AHA sugerem colocar o doente na posição de Trendelenburg, uma ressuscitação agressiva com fluidos e, se necessário, um alfa-agonista (fenilefrina), um beta-agonista (norepinefrina) e contrapulsação com balão intra-aórtico. Não existe antídoto para os PDE5Is.

O encaminhamento para um especialista é adequado em caso de DCV grave que torne a atividade sexual insegura ou numa situação em que a utilização de inibidores da PDE5 esteja contra-indicada (1,2)

• Do ponto de vista terapêutico, as injecções intracavernosas de PGE1 (alprostadil) são uma segunda linha eficaz e segura no tratamento da disfunção erétil na população cardíaca, independentemente da sua origem. Não foram registadas interações medicamentosas com os vários tratamentos utilizados em cardiologia, nomeadamente os nitratos derivados
• outras opções de tratamento incluem dispositivos de vácuo, inserção de alprostadil transuretral (MUSE), alprostadil intracavernoso (Caverjet)

Notas:

• Os nitratos estão contra-indicados nas 24 horas seguintes ao sildenafil e ao vardenafil e nas 48 horas seguintes ao tadalafil. Só depois de os doentes estarem a receber uma terapêutica estável com bloqueadores alfa é que devem ser iniciados os PDE5I, começando com uma dose baixa
• Os inibidores potentes do citocromo P450 3A4, incluindo a eritromicina, a claritromicina, o cetoconazol, o itraconazol e os inibidores da protease do VIH, aumentam as concentrações plasmáticas dos PDE5I. As interações medicamentosas com os PDE5I podem causar hipotensão com risco de vida em doentes com doença cardíaca coexistente que necessitem de nitratos ou de bloqueadores alfa (6)
• Os alfa-bloqueadores "uroselectivos" (tamsulosina, alfuzosina) inibem preferencialmente os receptores alfa 1A e alfa 1D que se encontram principalmente na próstata e beneficiam os doentes com hipertrofia benigna da próstata. Outros alfa-bloqueadores (terazosina) são menos selectivos, e alguns (doxazosina) são utilizados como agentes de terceira linha para a hipertensão devido à sua maior afinidade pelos receptores alfa -1B, que são abundantes na vasculatura periférica

Referências:

• 1) NHS Camden (Acedido em 25/9/12). Patient Pathway: Erectile Dysfunction (Disfunção Eréctil)
• 2) Morrison D et al. Sexual dysfunction in cardiovascular disease. BMJ. 2011 Jul 26;343:d4437. doi: 10.1136/bmj.d4437.
• 3) British Heart Foundation (factfile 6/2005).Drugs and Erectile Dysfunction.
• 4) Prescriber (2003), 14 (20), 28-31.
• 5) Schwartz BG, Kloner RA. Clinical cardiology: physician update: erectile dysfunction and cardiovascular disease. Circulation. 2011 Jan 4;123(1):98-101.
• 6) Scheartz BG, Kloner RA. Interações medicamentosas com inibidores da fosfodiesterase-5 utilizados no tratamento da disfunção erétil ou da hipertensão pulmonar. Circulation. 2010 Jul 6;122(1):88-95