Beginn oder Wechsel von einem MAOI

In den zusammenfassenden Leitlinien zur Umstellung auf oder von einem MAOI heißt es (1):

• Beim Wechsel zwischen Antidepressiva ist Vorsicht geboten.
• Bei der Umstellung von einem Monoamin-Oxidase-Hemmer (MAOI) oder Moclobemid (einem reversiblen Hemmer der Monoamin-Oxidase vom Typ A - RIMA) auf ein anderes Antidepressivum sollte das erste Antidepressivum schrittweise abgesetzt werden, bevor mit dem zweiten Antidepressivum begonnen wird.
• bei der Umstellung auf ein MAOI wird immer eine Auswaschphase empfohlen
• Die Patienten sollten individuell beurteilt werden, um festzustellen, wie schnell die Umstellung erfolgen kann, indem die Vorgeschichte der Absetzreaktionen, die gleichzeitige Medikation und der Schweregrad der Depression bewertet werden.
• Das Potenzial für Medikationsfehler sollte berücksichtigt werden.

MAOI-Absetzsyndrom (2):

• Reaktionen auf das Absetzen von MAOI, insbesondere bei Tranylcypromin, sind tendenziell schwerer als bei anderen Antidepressiva (2)
• Merkmale können sein:
  • (i) eine Verschlimmerung der depressiven Symptome, die über den Schweregrad des Zustands hinausgeht, der ursprünglich zur Behandlung geführt hat
  • (ii) ein akuter Verwirrtheitszustand mit Desorientierung, paranoiden Wahnvorstellungen und Halluzinationen
  • (iii) Angstsymptome, einschließlich Hyperakusis und Depersonalisation

Nicht-reversible MAOIs wie Phenelzin, kombinierte Antidepressiva und Lithium zur Ergänzung von Antidepressiva sollten in der Regel nur von spezialisierten psychiatrischen Fachkräften verschrieben werden (3)

• bei der Umstellung von einem nicht-reversiblen MAOI ist eine 2-wöchige Auswaschphase erforderlich (während dieses Zeitraums sollten nicht routinemäßig andere Antidepressiva verschrieben werden) (3)
  • 3 Wochen mit Clomipramin oder Imipramin (4). Nur erfahrene Psychiater sollten ausgewählte Trizyklika in Verbindung mit MAOIs anwenden, da dies potenziell tödlich ist. Es gibt keine Hinweise darauf, dass die Kombination wirksamer ist als die alleinige Anwendung eines der beiden Bestandteile.
  • die Kombination von Tranylcypromin mit Clomipramin ist besonders gefährlich (4)

Berichte über Hyperaktivität, Hypertonie, Hyperpyrexie, Koma und Tod wurden mit der Anwendung von Tranylcypromin in Kombination mit trizyklischen Antidepressiva in Verbindung gebracht; tetrazyklische Antidepressiva sollten ebenfalls vermieden werden. Die Verwendung von Clomipramin bei Patienten, die bereits Tranylcypromin einnehmen, kann besonders gefährlich sein (4)

Bei einem Wechsel zwischen selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI), Trizyklika (TCA) und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRI) und einem Monoaminoxidase-Hemmer (MAOI) oder Moclobemid (einem reversiblen Monoaminoxidase-Hemmer vom Typ A - RIMA) muss zwischen dem Absetzen des einen Wirkstoffs und dem Beginn der Einnahme des anderen eine Auswaschphase eingehalten werden, um das potenzielle Risiko eines Serotoninsyndroms zu vermeiden

• das erste Antidepressivum sollte schrittweise über mehrere Wochen abgesetzt und das zweite Antidepressivum nach einer angemessenen Auswaschphase begonnen werden
  
  

Umstellung auf ein MAOI oder Moclobemid:

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a. SSRI zu Moclobemid

• Bei der Umstellung von einem SSRI auf Moclobemid wird in der Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels (SmPC) für Citalopram, Fluvoxamin, Sertralin und Paroxetin eine Auswaschphase von sieben Tagen empfohlen, bevor mit Moclobemid begonnen wird, während andere Quellen für Sertralin aufgrund seiner Halbwertszeit eine längere Auswaschphase von 13 Tagen empfehlen.
• Fluoxetin hat eine längere Halbwertszeit als die anderen SSRI, daher wird eine Auswaschphase von fünf bis sechs Wochen vor Beginn der Behandlung mit Moclobemid empfohlen.

b. TCA zu MAOI

• Bei der Umstellung von einem TCA auf einen MAOI wird allgemein empfohlen, vor Beginn der Behandlung mit einem niedrig dosierten MAOI eine mindestens siebentägige Auswaschphase einzulegen.
  • In der Fachinformation für Phenelzin-Tabletten wird jedoch eine 14-tägige Auswaschphase nach dem Absetzen eines TCA empfohlen - diese sollte auf 21 Tage verlängert werden, wenn es sich bei dem TCA um Clomipramin oder Imipramin handelt, da diese stärkere Hemmstoffe der Serotonin-Wiederaufnahme sind und das Risiko eines Serotonin-Syndroms folglich erhöht ist.
  • Die BNF empfiehlt eine sieben- bis 14-tägige Auswaschphase, die auf 21 Tage verlängert werden kann, wenn Clomipramin oder Imipramin eingenommen wurde.
  • Bei einer Umstellung auf Tranylcypromin, Phenelzin, Clomipramin oder Imipramin besteht aufgrund ihrer starken Wirkung auf die Serotonin-Wiederaufnahme ein höheres Risiko für Nebenwirkungen.
    • Die Umstellung auf einen dieser Wirkstoffe sollte mit äußerster Vorsicht erfolgen.

c. MAOI-Entzug

• Das Absetzen eines MAOI sollte über vier Wochen oder länger erfolgen, wenn Entzugserscheinungen auftreten (6 Monate bei Patienten, die eine Langzeit-Erhaltungstherapie erhalten haben)
  • Zu den Merkmalen eines MAOI-Entzugs gehören Übelkeit, Erbrechen, Unwohlsein, Albträume, Unruhe, Reizbarkeit, Bewegungsstörungen, Schlaflosigkeit, verlangsamte Sprache und Krämpfe. Die Symptome sprechen in der Regel auf die Einleitung einer niedrig dosierten MAOI-Therapie an, gefolgt von einer vorsichtigen Herabtitrierung und dem Absetzen der Behandlung.

d. Agomelatin

• Agomelatin ist ein Antidepressivum mit selektiver Agonistenwirkung an Melatoninrezeptoren und selektiver Antagonistenwirkung an Serotonin-5HT-2C-Rezeptoren
• beeinträchtigt nicht die Aufnahme von Serotonin, Noradrenalin oder Dopamin
• Ein abruptes Absetzen von Agomelatin wurde nicht mit Absetzsymptomen in Verbindung gebracht. bedeutet, dass beim Absetzen der Behandlung keine Dosisreduzierung erforderlich ist
• Es wurden keine nennenswerten Probleme berichtet, wenn Agomelatin zusammen mit den meisten anderen Antidepressiva eingenommen wird, so dass die Patienten mit vernachlässigbarem Risiko auf diese Medikamente umgestellt werden können.
• bei der Umstellung von einem MAOI auf Agomelatin kann mit Agomelatin begonnen werden, während das erste Antidepressivum schrittweise abgesetzt wird.

e. Vortioxetin

• Vortioxetin ist ein relativ neues Antidepressivum, und es liegen nur begrenzte Erfahrungen mit der Umstellung vor, daher ist besondere Vorsicht geboten
• bei der Umstellung auf ein anderes Antidepressivum sollte die Dosis von über 10 mg über einen Zeitraum von 7 Tagen auf 10 mg reduziert werden, bevor das neue Antidepressivum abgesetzt und begonnen wird
• bei der Umstellung von Vortioxetin auf ein MAOI empfiehlt der Hersteller einen Abstand von 14 Tagen [16]. Eine andere Quelle schlägt einen Abstand von 21 Tagen vor [2].

Umstellung von einem MAOI oder Moclobemid auf SSRI, TCA oder verwandte Antidepressiva

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Anmerkungen:

• Symptome eines Antidepressiva-Absetzsyndroms sind wahrscheinlich, wenn ein Medikament nach regelmäßiger Einnahme über sechs Wochen oder mehr abrupt abgesetzt wird
  • Die meisten Antidepressiva sollten durch eine schrittweise Dosisreduzierung über einen Zeitraum von mindestens vier Wochen abgesetzt werden, wobei die Symptome des Patienten als Richtschnur für die Geschwindigkeit des Absetzens dienen.
    • Fluoxetin und Vortioxetin bilden die Ausnahme. Aufgrund ihrer langen Halbwertszeit kann Vortioxetin ebenso wie Fluoxetin bei einer Dosis von 20 mg täglich abrupt abgesetzt werden (bei höheren Dosen ist bei Fluoxetin ein schrittweiser Entzug erforderlich)

Referenz:

• NHS Specialist Pharmacy Service (April 2019). Wie kann man zwischen Monoaminoxidasehemmern und SSRI, trizyklischen oder verwandten Antidepressiva wechseln?
• Anderson IM et al (2000). Evidenzbasierte Leitlinien für die Behandlung depressiver Störungen mit Antidepressiva: eine Überarbeitung der Leitlinien der British Association for Psychopharmacology von 1993. J Psychopharmacol; 14: 3-20.
• NICE (Juni 2019). Antidepressivabehandlung bei Erwachsenen.
• Dorset Medicines Advisory Group. Shared Care Guidelines for the use of monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) - Phenelzine and Isocarboxazid (Accessed 18/9/2019)