Behandlung der nicht-alkoholischen Steatose

Dieser Abschnitt befasst sich nicht mit der Fettleber in der Schwangerschaft, die eine Überweisung an einen Spezialisten im Krankenhaus und dessen Behandlung erfordert.

Es wurde vorgeschlagen, dass die Erstbehandlung von Patienten mit vermuteter oder bestätigter nichtalkoholischer Fettlebererkrankung (NAFLD) entsprechend den LFT-Ergebnissen durchgeführt werden kann (1):

• wenn AST:ALT-Verhältnis >0,8 - Überweisung an einen Spezialisten in Betracht ziehen
• bei einem AST:ALT-Verhältnis <0,8
  • ALT<50 U/L (im Normalbereich)
    • Änderung des Lebensstils, um eine Gewichtsabnahme und -kontrolle zu erreichen
    • gegebenenfalls Beratung zur Reduzierung des Alkoholkonsums
    • Wiederholung der Leberfunktionstests in 3-6 Monaten
      • wenn sich die LFT-Ergebnisse verbessert haben und die Gewichtskontrolle zufriedenstellend ist, verstärken und fortsetzen
      • bei gleichbleibenden LFT-Werten und gleichbleibendem Gewicht, Ratschläge zur Lebensführung verstärken und fortsetzen
      • wenn die LFT-Ergebnisse ansteigen, Übergang zu Schritt 2 oder 3 der Behandlung
  • ALT 50-150 U/L (das 1- bis 3-fache der oberen Grenze des Normalwerts)
    • Änderung des Lebensstils, um eine Gewichtsabnahme und -kontrolle zu erreichen
    • Vorzugsweise Einstellung des Alkoholkonsums und der Einnahme potenziell heaptotoxischer Medikamente
    • Neubewertung in 2-3 Monaten
      • wenn sich die LFT-Ergebnisse verbessert haben und eine zufriedenstellende Gewichtskontrolle erreicht wurde, die Behandlung fortsetzen und verstärken
      • wenn die LFT-Werte und das Gewicht gleich bleiben, die Ratschläge zur Lebensführung verstärken und in 6-12 Monaten erneut bewerten
      • wenn die LFT-Ergebnisse steigen, zum nächsten Behandlungsschritt übergehen
  • ALT >150 U/L (>3-fache Obergrenze des Normalwerts)
    • Änderung des Lebensstils, um Gewichtsabnahme und -kontrolle zu erreichen
    • Absetzen von Alkohol und potenziell heaptotoxischen Medikamenten
    • In 1-2 Wochen erneut untersuchen
      • wenn sich die LFT-Ergebnisse verbessert haben, verstärken und mit Schritt 1 oder 2 fortfahren
      • wenn die LFT-Ergebnisse statisch sind oder ansteigen, mögliche Ursachen überdenken und an einen Spezialisten überweisen (1)

Gewichtsabnahme und Verbesserung des Lebensstils sind die Eckpfeiler der Behandlung aller Patienten mit NAFLD, unabhängig von der zugrunde liegenden Leberhistologie.

• Ernährung
  • Obwohl die optimale Diät zur Behandlung von NAFLD nicht bekannt ist, sollte eine kalorienreduzierte Diät (600 Kcal weniger als eine Person benötigt, um ihr Gewicht zu halten) empfohlen werden, mit dem Ziel, 0,5-1 kg pro Woche abzunehmen, bis das Zielgewicht erreicht ist.
  • Die Patienten sollten gesättigte Fette, einfache Kohlenhydrate und gesüßte Getränke meiden.
• Bewegung
  • mehr körperliche Aktivität und Bewegung verringern nachweislich die Steatose und verbessern die Leberenzymwerte unabhängig von einer Gewichtsabnahme
• Orlistat als Hilfe bei der Gewichtsabnahme
  • ist ein magensaftresistenter Lipasehemmer, der die Malabsorption von Nahrungsfett bewirkt und in Verbindung mit einer Änderung des Lebensstils die Gewichtsabnahme bei Menschen mit Fettleibigkeit unterstützen kann (1,2,3)
• Menschen mit NAFLD, die Alkohol trinken, erklären, wie wichtig es ist, die national empfohlenen Grenzwerte für den Alkoholkonsum einzuhalten (4)

Pharmakologische Behandlung

Holen Sie den Rat eines Experten ein.

Die Pharmakotherapie umfasst folgende Optionen:

• Pioglitazon ist nach wie vor das Mittel der Wahl, um das Fortschreiten der Fibrose bei Diabetikern zu verringern, auch wenn es bei fehlendem Diabetes häufig "off-label" eingesetzt wird (6)
  
  
• Vitamin E wird hauptsächlich bei Kindern eingesetzt und kann bei Erwachsenen ohne Diabetes in Betracht gezogen werden (6)
  
  
• Omega-3-Fettsäuren - können zur Behandlung der Hypertriglyceridämie bei Patienten mit NAFLD in Betracht gezogen werden
  • obwohl sie laut NICE nicht zur Behandlung von NAFLD an sich eingesetzt werden sollten (7)
• Statine
  • nützlich bei der Behandlung von Dyslipidämie bei Patienten mit NASH und NAFLD
  • eine große Kohortenstudie aus den Vereinigten Staaten hat gezeigt, dass Patienten mit erhöhten Leberenzymwerten kein höheres Risiko für Hepatotoxizität bei der Einnahme von Statinen haben (5)
  • NICE erklärt (7):
    • Beachten Sie, dass Menschen mit NAFLD, die Statine einnehmen, diese weiter einnehmen sollten.
    • ein Absetzen der Statine nur dann in Erwägung ziehen, wenn sich die Leberenzymwerte innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Einnahme verdoppeln, auch bei Menschen mit abnormalen Ausgangsblutwerten der Leber
• Ursodeoxycholsäure (UDCA) - nicht empfohlen (3,4)
  
  
• SGLT2-Inhibitoren bei NAFLD
  • Es gibt Belege für den Nutzen von SGLT2-Hemmern
    • bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und NAFLD (8);
    • und bei Patienten mit NAFLD ohne Typ-2-Diabetes (9)

Bariatrische Chirurgie (6):

• Die bariatrische Chirurgie fördert sehr effektiv die Gewichtsabnahme und deren Aufrechterhaltung; die Auswirkungen auf das Körpergewicht übersteigen bei weitem das Ziel einer 10%igen Gewichtsabnahme, die mit der Beseitigung von Leberfett, der Auflösung von NASH und der Umkehrung der Fibrose einhergeht.
• Die Chirurgie ist eine mögliche Behandlung zur Reduzierung der NASH-Belastung bei Patienten, die die vereinbarten Kriterien für die Behandlung von Fettleibigkeit erfüllen (BMI >=40 oder BMI >=35 mit Begleiterkrankungen).

Darüber hinaus sollten auch die mit der NAFLD verbundenen Komponenten des metabolischen Syndroms behandelt werden:

• Diabetes mellitus
  • Etwa 40-50 % der Patienten, die sich mit NAFLD in eine Klinik der Sekundärversorgung begeben, haben einen Typ-2-Diabetes, und die meisten weisen eine Insulinresistenz auf.
  • Die Behandlung sollte sich zunächst auf diätetische Maßnahmen konzentrieren.
  • Metformin ist die empfohlene pharmakologische Erstlinienbehandlung
  • Pioglitazon - Zweitlinienbehandlung von Typ-2-Diabetes bei NASH
• Bluthochdruck
  • Etwa 70 % der Patienten mit NAFLD haben Bluthochdruck
  • Patienten mit einem Blutdruck >140/90 mm Hg sollten gemäß den NICE-Leitlinien für Bluthochdruck behandelt werden
• Dyslipidämie
  • kommt häufig bei Patienten mit NAFLD und metabolischem Syndrom vor
  • Primärprävention mit einem Statin, wenn das 10-Jahres-Risiko für die Entwicklung einer Herz-Kreislauf-Erkrankung ≥20% ist (4)

Bei fettleibigen Patienten mit NAFLD Untersuchung auf obstruktive Schlafapnoe mit Hilfe des STOP BANG-Fragebogens (4).

Überweisungsindikationen:

• Es gibt keine vereinbarten Überweisungsindikationen, aber eine Überweisung sollte in Erwägung gezogen werden, wenn es Ultraschall- oder klinische Anzeichen für eine schwerwiegendere Lebererkrankung gibt, bei der die AST höher ist als die ALT, und wenn eine "Fettleber" außerhalb des Kontextes des klassischen Phänotyps insulinresistenter Patienten beobachtet wird (1)
• NICE-Staat (7):
  • in Bezug auf die pharmakologische Behandlung
    • Vitamin E oder Pioglitazon sollten nur in der Sekundär- oder Tertiärversorgung für Erwachsene mit fortgeschrittener Leberfibrose in Betracht gezogen werden, unabhängig davon, ob sie Diabetes haben oder nicht
    • vor der Verschreibung von Pioglitazon oder Vitamin E an Erwachsene sollten alle Begleiterkrankungen und das Risiko unerwünschter Ereignisse im Zusammenhang mit diesen Erkrankungen berücksichtigt werden
    • bei Kindern mit fortgeschrittener Leberfibrose Vitamin E in Erwägung zu ziehen, unabhängig davon, ob sie Diabetes haben oder nicht, und zwar nur in Einrichtungen der Tertiärversorgung
    • nur in der Sekundär- oder Tertiärversorgung Vitamin E für junge Menschen mit fortgeschrittener Leberfibrose in Betracht ziehen, unabhängig davon, ob sie an Diabetes leiden oder nicht
      
      
  • Menschen mit fortgeschrittener Leberfibrose 2 Jahre nach Beginn einer neuen pharmakologischen Therapie eine erneute Untersuchung anzubieten, um zu beurteilen, ob die Behandlung wirksam ist
  • die Verwendung des ELF-Tests zu erwägen, um zu beurteilen, ob die pharmakologische Therapie wirksam ist
    • wenn der ELF-Testwert eines Erwachsenen angestiegen ist, entweder Vitamin E oder Pioglitazon absetzen und eine Umstellung auf die andere pharmakologische Therapie in Erwägung ziehen
    • wenn der ELF-Testwert eines Kindes oder Jugendlichen angestiegen ist, Vitamin E absetzen

Referenz:

• (1) Sattar N, Forrest E, Preiss D. Nichtalkoholische Fettlebererkrankung. BMJ. 2014;349:g4596
• (2) Adams LA, Angulo P, Lindor KD. Nonalcoholic fatty liver disease. CMAJ. 2005;172(7):899-905.
• (3) Chalasani N et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology. 2012;55(6):2005-23
• (4) Dyson JK, Anstee QM, McPherson S. Republished: Non-alcoholic fatty liver disease: a practical approach to treatment. Postgrad Med J. 2015;91(1072):92-101.
• (5) Chalasani N et al. Patienten mit erhöhten Leberenzymen haben kein höheres Risiko für Statin-Hepatotoxizität. Gastroenterology 2004;126:1287-92.
• (6)Petroni ML et al. Management der nichtalkoholischen Fettlebererkrankung. BMJ 2021;372:m4747http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m4747
• (7) NICE (Juli 2016). Nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD): Bewertung und Management.
• (8) Scheen AJ. Günstige Auswirkungen von SGLT2-Hemmern auf die Fettleber bei Typ-2-Diabetes: Eine häufige Komorbidität, die mit schweren Komplikationen verbunden ist. Diabetes Metab. 2019 Jun;45(3):213-223. doi: 10.1016/j.diabet.2019.01.008.
• (9)Taheri H et al. Effect of Empagliflozin on Liver Steatosis and Fibrosis in Patients With Non-Alcoholic Fatty Liver Disease Without Diabetes: Eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie. Adv Ther 37, 4697-4708 (2020). https://doi.org/10.1007/s12325-020-01498-5