Über jede Arzt-Patienten-Begegnung und jede Überweisung sollte ein genaues, lesbares und angemessenes Protokoll geführt werden.
Die aufgezeichneten Informationen sollten mindestens Folgendes enthalten
- das Datum der Konsultation
- relevante Anamnese und Untersuchungsergebnisse
- alle durchgeführten Messungen (Blutdruck, Peak-Flow, Gewicht usw.)
- die Diagnose oder das Problem
- einen Überblick über den Behandlungsplan
- angeordnete Untersuchungen
- Vorkehrungen zur Nachsorge
Wenn ein Rezept ausgestellt wird, sollten folgende Angaben gemacht werden:
- Name des Medikaments
- Dosis
- Menge
- besondere Vorsichtsmaßnahmen für den Patienten
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