Kardioembolischer Schlaganfall
Bei einem Drittel der Schlaganfälle handelt es sich um eine intrazerebrale oder subarachnoidale Blutung, bei zwei Dritteln um eine zerebrale Ischämie (1)
Ein ischämischer Schlaganfall kann verschiedene Ursachen haben, z. B. Atherosklerose des zerebralen Kreislaufs, Verschluss kleiner zerebraler Gefäße und kardiale Embolie (1)
- Bei einem Drittel der ischämischen Schlaganfälle ist die Ursache unklar, und es wird zunehmend davon ausgegangen, dass viele dieser kryptogenen Schlaganfälle auf eine entfernte Embolie und nicht auf eine in situ auftretende zerebrovaskuläre Erkrankung zurückzuführen sind, was vor kurzem zu der Formulierung "Embolischer Schlaganfall unklarer Ursache" (ESUS) als eigenständiges Ziel für die Untersuchung
- Die Ermittler der ESUS-Arbeitsgruppe schlugen ferner vor, dass die minimale Schlaganfalluntersuchung eine Neurobildgebung des Gehirns mit CT oder MRT, ein 12-Kanal-EKG, eine transthorakale Echokardiographie (TTE), ein 24-Stunden-Holter-EKG und eine Bildgebung sowohl der extrakraniellen als auch der intrakraniellen Gefäße mit allen verfügbaren Bildgebungsmodalitäten (DSA, MRA, CTA oder US) umfassen sollte
Risikofaktoren für kardioembolischen Schlaganfall
Vorhofflimmern
- Vorhofflimmern ist mit einem 3-5fach erhöhten Schlaganfallrisiko verbunden
- Die Prävalenz von Vorhofflimmern steigt sprunghaft von 0,1 % bei Erwachsenen <55 Jahren auf fast 10 % bei den über 80-Jährigen (4)
Systolische Herzinsuffizienz
- Regionale Stase, ein hyperkoagulabler Zustand und wahrscheinlich nicht diagnostiziertes Vorhofflimmern scheinen Patienten mit Herzinsuffizienz für kardiale Thromben zu prädisponieren (5)
- diese Patienten haben ein mindestens 3-fach höheres Schlaganfallrisiko als die Allgemeinbevölkerung (5)
Kürzlich erlittener Myokardinfarkt
- ein seit langem etablierter Risikofaktor für ischämische Schlaganfälle - der Zusammenhang scheint kausal zu sein, da Thromben häufig über Bereichen mit ventrikulärer Dyskinesie auftreten, die für einen thrombogenen Schlaganfall prädisponieren können
Patent Foramen Ovale
- betrifft etwa 25 % der Allgemeinbevölkerung
- kann als Durchgang für paradoxe Embolien vom venösen zum arteriellen Kreislauf dienen
Aortenbogen-Atherom
- ca. 45% der Personen >= 45 Jahre haben atherosklerotische Plaques in ihrer Aorta
- mit dem Schlaganfallrisiko in Verbindung gebracht werden (7)
- Besonders verbunden mit dem Schlaganfallrisiko sind große, ulzerierte, nicht kalzifizierte oder mobile Atherome (treten bei ca. 8% der Bevölkerung auf)
Herzklappenprothesen
- Eine Metaanalyse von Studien, die zwischen 1985 und 1992 veröffentlicht wurden, ergab, dass Patienten mit einer mechanischen Klappe ein jährliches Schlaganfallrisiko von 4,0 % hatten, das mit dem Einsatz einer oralen Antikoagulation auf 0,8 % für Aortenklappen und 1,3 % für Mitralklappen sank (8)
Andere mögliche Ursachen für einen thromboembolischen Schlaganfall sind:
- infektiöse Endokarditis, dilatative Kardiomyopathie, papilläres Fibroelastom, Myxom und Mitralkalzifikation
Klinische Präsentation
- Klassischerweise zeigt sich der Schlaganfall durch das plötzliche Auftreten neurologischer Defizite, die zu Beginn maximal sind - im Vergleich dazu können Schlaganfälle aufgrund von Verschlüssen kleiner Gefäße (auch als lakunäre Schlaganfälle bekannt) oder Atherosklerose großer Arterien einen eher stotternden Verlauf haben
- eine kardiale Embolie kann sich in distalen Arterien festsetzen, die die Großhirnrinde versorgen, während ein Verschluss kleiner Gefäße subkortikales Gewebe betrifft
- ein kardioembolischer Schlaganfall kann von einem lakunären Schlaganfall durch kortikale Anzeichen wie Aphasie oder Gesichtsfeldausfälle unterschieden werden
- Beachten Sie jedoch, dass klinische Merkmale allein keine zuverlässige Klassifizierung der zugrunde liegenden Ursache eines ischämischen Schlaganfalls ermöglichen.
Untersuchen:
- Neuroimaging
- die Mehrzahl der kardioembolischen Schlaganfälle betrifft Läsionen in einem kortikalen Gebiet
- etwa die Hälfte der kardioembolischen Schlaganfälle betrifft mehrere zerebrale Arterien (d. h. beide inneren Hirnarterien oder eine innere Hirnarterie sowie die Arteria basilaris)
- Dies unterscheidet die kardiale Embolie von der Embolie von Arterie zu Arterie aufgrund einer großarteriellen Atherosklerose im zerebralen Kreislauf
- bei einem kardioembolischen Schlaganfall zeigt die vaskuläre Bildgebung des intrakraniellen Kreislaufs in der akuten Phase, z. B. mittels Computertomographie oder Magnetresonanzangiographie, häufig einen abrupten Gefäßverschluss ohne signifikante atherosklerotische Verengung des vorgeschalteten Gefäßes
- Die Ermittler der ESUS-Arbeitsgruppe schlugen ferner vor, dass die minimale Schlaganfalluntersuchung eine Neurobildgebung des Gehirns mit CT oder MRT, ein 12-Kanal-EKG, eine transthorakale Echokardiographie (TTE), ein 24-Stunden-Holter-EKG und eine Bildgebung sowohl der extrakraniellen als auch der intrakraniellen Gefäße mit jeder verfügbaren Bildgebungsmodalität (DSA, MRA, CTA oder US) umfassen sollte (3)
- mögliche Ätiologien von ESUS:
- Es gibt Hinweise darauf, dass ESUS häufig auf subklinisches Vorhofflimmern (AF) zurückzuführen ist, das mit einer verlängerten Herzrhythmusüberwachung diagnostiziert werden kann (5)
- Neue Erkenntnisse deuten darauf hin, dass ein thrombogenes Vorhofsubstrat auch bei fehlendem Vorhofflimmern zu Vorhofthromboembolien führen kann
- eine solche atriale Kardiopathie kann viele Fälle von ESUS erklären, und orale Antikoagulanzien können angesichts der Parallelen zum Vorhofflimmern das Schlaganfallrisiko bei atrialer Kardiopathie verringern
- Eine verbesserte Bildgebung von ventrikulären Thromben sowie die Verfügbarkeit von NOAC-Medikamenten könnten zu einer besseren Prävention von Schlaganfällen bei akutem Herzinfarkt und Herzinsuffizienz führen.
Referenz:
- Krishnamurthi RV et al. Global Burden of Diseases IRFS and Group GBDSE. Globale und regionale Belastung durch erstmalige ischämische und hämorrhagische Schlaganfälle im Zeitraum 1990-2010: Ergebnisse der Global Burden of Disease Study 2010. Lancet Glob Health. 2013; 1:e259-281.
- Adams HP Jr et al Classification of subtype of acute ischaemic stroke. Definitionen zur Verwendung in einer multizentrischen klinischen Studie. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Schlaganfall. 1993; 24:35-41.
- Hart RG et al. Embolische Schlaganfälle unbestimmter Ursache: ein Fall für ein neues klinisches Konstrukt. Lancet Neurol. 2014 Apr; 13(4):429-38
- Wolf PA, Abbott RD und Kannel WB. Vorhofflimmern als unabhängiger Risikofaktor für Schlaganfall: die Framingham-Studie. Stroke 1991; 22: 983-988
- Lovett JK, Coull AJ und Rothwell PM. Frühes Rezidivrisiko nach Subtyp des ischämischen Schlaganfalls in bevölkerungsbezogenen Inzidenzstudien. Neurologie 2004; 62: 569-573
- Kronzon I, Tunick PA. Aortale atherosklerotische Erkrankung und Schlaganfall. Circulation. 2006; 114:63-75.
- Cannegieter SC, Rosendaal FR, Briet E. Thromboembolische und Blutungskomplikationen bei Patienten mit mechanischen Herzklappenprothesen. Circulation. 1994; 89:635-641
- Ringelstein EB et al. Computertomographische Muster von nachgewiesenen embolischen Hirninfarkten. Ann Neurol. 1989; 26:759-765