Kryptogener Schlaganfall und embolischer Schlaganfall mit unklarer Ursache (ESUS)

Bei einem Drittel der Schlaganfälle handelt es sich um intrazerebrale oder subarachnoidale Blutungen, bei zwei Dritteln um eine zerebrale Ischämie (1)

Ischämische Schlaganfälle können verschiedene Ursachen haben, z. B. Atherosklerose des zerebralen Blutkreislaufs, Verschluss kleiner zerebraler Gefäße und kardiale Embolie (1,2)

• ein Drittel der ischämischen Schlaganfälle hat eine unklare Ursache
  • zunehmend akzeptiert wird, dass viele dieser kryptogenen Schlaganfälle durch eine entfernte Embolie und nicht durch eine in-situ zerebrovaskuläre Erkrankung verursacht werden, was zur Formulierung des Begriffs "Embolischer Schlaganfall unklarer Ursache" (ESUS) als ein spezielles Ziel für die Untersuchung

Kryptogener Schlaganfall:

• Die am häufigsten verwendete Definition des kryptogenen Schlaganfall (CS) basiert bisher auf den Kriterien des Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) (3)
  • Nach den TOAST-Kriterien wird ein ischämischer Schlaganfall als kryptogen eingestuft, wenn nach der Basisdiagnostik keine Ursache ermittelt werden kann.
    • aber auch ischämische Schlaganfälle mit unvollständiger Abklärung oder Hirninfarkte mit zwei oder mehr möglichen Ursachen werden als kryptogen eingestuft.
    • Das Fehlen spezifischer obligatorischer diagnostischer Tests und Algorithmen zur Abklärung der TOAST-Kriterien führt zu enormen Schwankungen bei der gemeldeten Prävalenz von CS
      • als Folge der mangelnden Übereinstimmung zwischen Ärzten bei der Einstufung eines zerebralen ischämischen Ereignisses als kryptogen

"Embolischer Schlaganfall unklarer Ursache" (ESUS) (4)

• 2014 wurde die Definition des "Embolischen Schlaganfalls unbestimmter Ursache" (ESUS) als neues klinisches Konstrukt eingeführt, um nicht lakunäre (>1,5 cm im CT oder >2cm im MRT), nicht atherosklerotische (keine signifikante ipsilaterale Gefäßstenose >= 50%) Schlaganfälle unbestimmter Ursache zu charakterisieren, wenn kein hohes Embolierisiko für eine Herzerkrankung oder eine andere spezifische Ursache besteht
  • Die Ermittler der ESUS-Arbeitsgruppe schlugen ferner vor, dass die minimale Schlaganfalluntersuchung eine Neurobildgebung des Gehirns mit CT oder MRT, ein 12-Kanal-EKG, eine transthorakale Echokardiographie (TTE), ein 24-Stunden-Holter-EKG und eine Bildgebung sowohl der extrakraniellen als auch der intrakraniellen Gefäße mit allen verfügbaren Bildgebungsmodalitäten (DSA, MRA, CTA oder US) umfassen sollte
  • mögliche Ätiologien von ESUS:
    • Es gibt Hinweise darauf, dass ESUS häufig auf subklinisches Vorhofflimmern (AF) zurückzuführen ist, das mit einer verlängerten Herzrhythmusüberwachung diagnostiziert werden kann (5)
    • Neue Erkenntnisse deuten darauf hin, dass ein thrombogenes Vorhofsubstrat auch bei fehlendem Vorhofflimmern zu Vorhofthromboembolien führen kann
      • eine solche atriale Kardiopathie kann viele Fälle von ESUS erklären, und orale Antikoagulanzien können angesichts der Parallelen zum Vorhofflimmern das Schlaganfallrisiko bei atrialer Kardiopathie verringern
      • Eine verbesserte Bildgebung von ventrikulären Thromben sowie die Verfügbarkeit von NOAC-Medikamenten könnten zu einer besseren Prävention von Schlaganfällen bei akutem Herzinfarkt und Herzinsuffizienz führen.

Referenz:

• Schulz UG und Rothwell PM. Unterschiede in vaskulären Risikofaktoren zwischen ätiologischen Subtypen des ischämischen Schlaganfalls: Bedeutung bevölkerungsbasierter Studien. Schlaganfall 2003; 34: 2050-2059.
• Tsivgoulis G et al. Stroke incidence and outcomes in Northeastern Greece: the Evros stroke registry. Stroke 2018; 49: 288-295.
• Adams HP Jr et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitionen zur Verwendung in einer multizentrischen klinischen Studie. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Schlaganfall 1993; 24: 35-41.
• Hart RG et al. Embolische Schlaganfälle unbestimmter Ursache: ein Argument für ein neues klinisches Konstrukt. Lancet Neurol. 2014 Apr; 13(4):429-38.
• Kamel H, Healey JS. Cardioembolic Stroke. Circ Res. 2017 Feb 3;120(3):514-526.