verlängerte Phase der Antikoagulation (über die ersten 3-6 Monate hinaus)
Risiken und Nutzen einer fortgesetzten Antikoagulation sollten von Fall zu Fall beurteilt werden, wobei das Risiko eines Rezidivs gegen das Blutungsrisiko abzuwägen ist und die Präferenzen und die Compliance der Patienten zu berücksichtigen sind.
- Das Hauptziel der Therapie über 3-6 Monate hinaus besteht darin, die Thrombinbildung weiterhin zu unterdrücken, um rezidivierende venöse Thromboembolien (VTE) zu verhindern.
- Das Risiko eines VTE-Rezidivs innerhalb von 10 Jahren nach der ersten Episode wird auf mehr als 30 % geschätzt.
- Patienten mit einer ersten symptomatischen, nicht provozierten TVT haben ein höheres Rezidivrisiko als Patienten mit einer ersten nicht provozierten PE (1,2,3)
Zu den therapeutischen Optionen für die Langzeitbehandlung von TVT/PE gehören:
- Vitamin-K-Antagonisten
- Die Behandlung mit VKA [Zielwert für das internationale normalisierte Verhältnis (INR) 2,0 bis 3,0] verringert das relative Risiko einer erneuten VTE um 88 %, ist jedoch im Vergleich zu Placebo mit einer 2,6-fachen Zunahme schwerer Blutungen verbunden.
- Eine Antikoagulation mit niedriger Intensität (INR 1,5 - 1 - 9) birgt ein ähnliches Risiko für schwere Blutungen, daher sollte die Antikoagulation mit Standardintensität für die Langzeittherapie von VTE verwendet werden.
- NICE-Empfehlung:
- Patienten mit einer nicht provozierten Lungenembolie sollte eine VKA über 3 Monate hinaus angeboten werden, wobei das Risiko des Patienten für ein VTE-Rezidiv und ein erhöhtes Blutungsrisiko zu berücksichtigen sind. Besprechen Sie mit dem Patienten die Vorteile und Risiken einer Verlängerung der VKA-Behandlung
- bei Patienten mit unprovozierter proximaler TVT eine Verlängerung der VKA-Behandlung über 3 Monate hinaus in Betracht zu ziehen, wenn das Risiko eines VTE-Rezidivs hoch ist und kein zusätzliches Risiko für schwere Blutungen besteht. Besprechen Sie mit dem Patienten die Vorteile und Risiken einer Verlängerung der VKA-Behandlung (4)
- LMWH/Fondaparinux
- LMWH ist nachweislich ebenso wirksam wie VKA bei der Verringerung von VTE-Rezidiven. Das Risiko schwerer Blutungen ist im Vergleich zu VKA geringer.
- Fondaparinux ist bei der Vorbeugung von rezidivierenden VTE vermutlich ebenso wirksam wie LMWH, auch wenn es nur begrenzte Belege gibt.
- Direkte orale Antikoagulanzien (DOACs)
- wenn keine Kontraindikationen vorliegen, DOACs sollten bei Patienten, die nicht an Krebs erkrankt sind, als Erstlinientherapie zur Gerinnungshemmung bevorzugt werden
- Apixaban und Rivaroxaban in niedriger Dosierung haben ihren Nutzen in dieser Situation gezeigt.
- Aspirin
- kann für eine erweiterte Behandlung in Betracht gezogen werden, wenn eine langfristige Antikoagulation kontraindiziert ist oder (1,2,3,4).
Eine regelmäßige (mindestens jährliche) Bewertung der Compliance und des Nutzen-Risiko-Verhältnisses sollte bei Patienten, die eine längere Behandlung erhalten, durchgeführt werden (1).
NICE empfiehlt (4):
- die Vorteile und Risiken der Fortsetzung, des Absetzens oder des Wechsels des Antikoagulans bei Patienten zu bewerten und zu erörtern, die nach einer proximalen TVT oder PE seit 3 Monaten (3 bis 6 Monate bei Patienten mit aktiver Krebserkrankung) eine Antikoagulationsbehandlung erhalten haben
- das Absetzen der Antikoagulation 3 Monate (3 bis 6 Monate bei Menschen mit aktiver Krebserkrankung) nach einer provozierten TVT oder PE in Erwägung zu ziehen, wenn der provozierende Faktor nicht mehr vorhanden ist und der klinische Verlauf komplikationslos war
- Erwägung der Verwendung des HAS-BLED-Scores zur Bewertung des Risikos schwerer Blutungen bei Personen, die wegen einer unprovozierten proximalen TVT oder PE eine Antikoagulation erhalten. Diskutieren Sie das Absetzen der Antikoagulation, wenn der HAS-BLED-Score 4 oder mehr beträgt und nicht verändert werden kann
- bei Personen, die keine Nierenfunktionsstörung, keinen aktiven Krebs, kein nachgewiesenes dreifach positives Antiphospholipid-Syndrom oder extremes Körpergewicht (weniger als 50 kg oder mehr als 120 kg) haben:
- Fortsetzung der Behandlung mit dem derzeitigen Antikoagulans, wenn es gut vertragen wird, oder
- wenn die derzeitige Behandlung nicht gut vertragen wird oder sich die klinische Situation oder die Präferenzen der Person geändert haben, ist ein Wechsel zu Apixaban zu erwägen, wenn es sich bei der derzeitigen Behandlung um ein anderes direkt wirkendes Antikoagulans als Apixaban handelt
- Bei Personen mit Nierenfunktionsstörungen, aktiver Krebserkrankung, nachgewiesenem dreifach positivem Antiphospholipid-Syndrom oder extremem Körpergewicht (weniger als 50 kg oder mehr als 120 kg) ist die Fortsetzung der derzeitigen Behandlung zu erwägen, wenn sie gut vertragen wird.
- bei Versagen der Antikoagulationstherapie die Empfehlung zum Therapieversagen befolgen
- bei Personen, die eine fortgesetzte Antikoagulationsbehandlung ablehnen, Aspirin 75 mg oder 150 mg täglich erwägen
- den allgemeinen Gesundheitszustand, das Risiko eines VTE-Rezidivs, das Blutungsrisiko und die Behandlungspräferenzen von Personen, die eine Langzeit-Antikoagulationstherapie oder Aspirin einnehmen, mindestens einmal pro Jahr zu überprüfen.
Referenz: