Eine spontane Heilung ist bei diesen Patienten unwahrscheinlich, es sei denn, es handelt sich um eine medikamentös induzierte Hypothyreose (z. B. Lithium, Amiodaron, Interferone) oder um die Heilungsphase einer Thyreoiditis (z. B. postpartale Thyreoiditis oder schmerzhafte subakute Thyreoiditis) (1)
Bei symptomatischen Personen mit TSH-Werten über 10 mU/l sollte eine Behandlung eingeleitet werden.
- Der Anstieg des TSH-Serumspiegels sollte durch eine zweite Probe bestätigt werden, da die Behandlung wahrscheinlich ein Leben lang andauert (1)
Ziel der Behandlung ist die Wiederherstellung einer normalen Schilddrüsenhormonkonzentration und die Linderung der Symptome bei den Patienten (2)
- Es sollte mit einer vollen Ersatzdosis Levothyroxin (1,6 µg/kg täglich) begonnen werden, da eine Aufwärts-Titration der Dosis von einer einer niedrigen Anfangsdosis bei den meisten Patienten unnötig ist (1,2) (siehe Hinweise) z. B. - 100 µg für eine 60 kg schwere Frau und 125 µg für einen 75 kg schweren Mann
- Patienten über 60 Jahre oder mit einer ischämischen Herzerkrankung in der Vorgeschichte sollten eine niedrige Dosis (25-50 µg täglich) erhalten und die Dosis dann nach oben hin titrieren (1)
Schilddrüsenfunktionstests sollten spätestens nach 6-8 Wochen der Therapie durchgeführt werden.
- Bei einigen Patienten könnte eine Feinabstimmung der Dosis erforderlich sein.
- Ziel der Levothyroxin-Behandlung ist es, dass sich der Patient besser fühlt, und die Dosis sollte so angepasst werden, dass der Spiegel des schilddrüsenstimulierenden Hormons in der unteren Hälfte des Referenzbereichs (etwa 0,4 bis 2,5 mU/l) bleibt. Fühlt sich der Patient mit einem Wert in der oberen Hälfte des Referenzbereichs vollkommen wohl, ist eine Anpassung nicht erforderlich (1)
- TSH-Werte unterhalb des Referenzbereichs können bei jüngeren Patienten, die eine höhere Levothyroxin-Dosis zur vollständigen Kontrolle der Symptome benötigen, akzeptabel sein, doch sollte eine Überbehandlung vermieden werden (3)
- Die Aufrechterhaltung von TSH-Konzentrationen unter 0,1 mU/l ist wegen des erhöhten Risikos von Osteoporose und Vorhofflimmern eine schlechte Praxis. Eine Ausnahme bildet die Behandlung nach einer Thyreoidektomie wegen Schilddrüsenkrebs, bei der die TSH-Werte unter Umständen auf eine Konzentration <0,1 mU/l gesenkt und gehalten werden müssen (1).
Eine Kombinationsbehandlung mit T3 und T4 wird nicht empfohlen (3).
NICE empfiehlt, dass (4):
- Levothyroxin als Erstlinienbehandlung für Erwachsene, Kinder und Jugendliche mit primärer Hypothyreose anzubieten.
- bei primärer Hypothyreose nicht routinemäßig Liothyronin anzubieten, weder allein noch in Kombination mit Levothyroxin, da es keine ausreichenden Belege dafür gibt, dass es Vorteile gegenüber einer Levothyroxin-Monotherapie bietet, und seine langfristigen unerwünschten Wirkungen ungewiss sind.
- Bieten Sie bei primärer Hypothyreose keinen natürlichen Schilddrüsenextrakt an, da es keine ausreichenden Beweise dafür gibt, dass er Vorteile gegenüber Levothyroxin bietet, und seine langfristigen unerwünschten Wirkungen ungewiss sind.
- Erwägen Sie, Levothyroxin bei Erwachsenen unter 65 Jahren mit primärer Hypothyreose und ohne Herz-Kreislauf-Erkrankungen in einer Dosierung von 1,6 Mikrogramm pro Kilogramm Körpergewicht und Tag (aufgerundet auf die nächsten 25 Mikrogramm) einzusetzen.
- Bei Erwachsenen über 65 Jahren und bei Erwachsenen mit einer Vorgeschichte von Herz-Kreislauf-Erkrankungen sollte der Beginn der Behandlung mit Levothyroxin mit einer Dosis von 25 bis 50 Mikrogramm pro Tag mit Titration erwogen werden.
Anmerkungen:
- Eine kleine randomisierte, kontrollierte Crossover-Studie hat gezeigt, dass die einmal wöchentliche Einnahme von Levothyroxin (das Siebenfache der Tagesdosis, die einmal wöchentlich eingenommen wird) ein sicheres Schema darstellt und in refraktären Fällen wirksam sein kann (1)
- eine randomisierte kontrollierte Studie hat gezeigt, dass die niedrige Anfangsdosis von Levothyroxin für die meisten Patienten nicht erforderlich ist (außer bei Patienten im Alter von 60 Jahren oder mehr und bei Patienten mit kardialer Vorgeschichte) und dass eine volle Ersatzdosis von Levothyroxin sicher ist und möglicherweise bequemer und kostengünstiger ist (2)
- Eine Kombination aus T4 und T3 hat sich im Vergleich zu einer Standard-T4-Monotherapie nicht als vorteilhaft erwiesen. Außerdem ist T3 fünfmal aktiver als T4, so dass die Gefahr einer Überbehandlung besteht, wenn die T3-Dosis nicht sorgfältig kontrolliert wird. Daher wird die Zugabe von T3 in jeglicher Form nicht empfohlen (3)
Verweis: