Metformin und kontrastmittelinduzierte Nephropathie

• Die kontrastmittelinduzierte Nephropathie (CIN) ist die dritthäufigste Ursache für ein im Krankenhaus erworbenes Nierenversagen und ist mit einer erheblichen Morbidität und Mortalität verbunden (1)
  • eine chronische Nierenerkrankung ist der wichtigste prädisponierende Faktor für CIN (eine geschätzte glomeruläre Filtrationsrate von weniger als 60 ml/1,73 m2 bedeutet eine erhebliche Nierenfunktionsstörung und definiert Patienten mit hohem Risiko)
  • Kontrastmittelinduzierte Nephropathie ist definiert als eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion, die innerhalb von 72 Stunden nach der Kontrastmittelgabe auftritt (2)
    • gekennzeichnet durch einen Anstieg des Serumkreatinins um mindestens 44 µmol/Liter (oder 25 % über dem Ausgangswert)
      • der Spitzenwert des Kreatininspiegels wird in der Regel drei bis fünf Tage nach der Verabreichung des Kontrastmittels erreicht - der Kreatininspiegel kehrt innerhalb von zwei Wochen auf den Ausgangswert zurück
      • CIN ist für etwa 12 % aller Fälle von im Krankenhaus erworbenem Nierenversagen verantwortlich.
        • Zu den Risikofaktoren für CIN gehören:
          • vorbestehende Niereninsuffizienz
          • Diabetes mellitus
          • Alter > 75 Jahre
          • gleichzeitige Einnahme von nephrotoxischen Medikamenten (nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente, Biguanide, Aminoglykoside)
          • Dehydrierung
          • Bluthochdruck
          • Blutdruckabfall
          • Herzinsuffizienz
          • Zirrhose
          • Nephrotisches Syndrom
        • Zu den modifizierbaren Risikofaktoren für CIN gehören der Hydratationsstatus, die Art und Menge des Kontrastmittels, die Verwendung gleichzeitiger nephrotoxischer Mittel und die kürzlich erfolgte Kontrastmittelgabe
          • Eckpfeiler der CIN-Prävention ist sowohl bei Patienten mit hohem als auch mit niedrigem Risiko eine adäquate parenterale Volumensupplementierung
          • Bei Patienten mit erhöhtem CIN-Risiko sollten niedrige oder iso-osomolare Kontrastmittel verwendet und Strategien zur Minimierung des Kontrastmittelvolumens angewandt werden. Bei diesen Patienten sollte das Serumkreatinin achtundvierzig Stunden nach dem Eingriff bestimmt werden, und es ist oft angebracht, Medikamente wie Metformin oder nicht steroidale Entzündungshemmer so lange zurückzuhalten, bis sich die Nierenfunktion wieder normalisiert hat.
    • NICE-Staat:
      • Bevor Sie Erwachsenen jodhaltige Kontrastmittel anbieten, sollten Sie das Risiko einer akuten Nierenschädigung abschätzen, aber die Notfall-Bildgebung nicht verzögern. Seien Sie sich bewusst, dass ein erhöhtes Risiko mit folgenden Faktoren verbunden ist:
        • chronischer Nierenerkrankung (Erwachsene mit einer eGFR von weniger als 40 ml/min/1,73 m2 sind besonders gefährdet)
        • Diabetes, jedoch nur bei chronischer Nierenerkrankung (Erwachsene mit einer eGFR von weniger als 40 ml/min/1,73 m2 sind besonders gefährdet)
        • Herzinsuffizienz
        • Nierentransplantation
        • Alter von 75 Jahren oder mehr
        • Hypovolämie
        • zunehmende Menge an Kontrastmittel
        • intraarterielle Verabreichung von Kontrastmittel mit First-Pass-Nierenexposition (wenn das Kontrastmittel die Nierenarterien in relativ unverdünnter Form erreicht, z. B. durch Injektion in das linke Herz, die thorakale und suprarenale Bauchaorta oder die Nierenarterien)
      • bei Erwachsenen, die eine Nicht-Notfall-Bildgebung benötigen und bei denen ein erhöhtes Risiko für eine Nierenschädigung festgestellt wurde, vor der Verabreichung von jodhaltigen Kontrastmitteln auf eine chronische Nierenerkrankung hin untersuchen: Messung der eGFR oder Überprüfung eines eGFR-Ergebnisses, das innerhalb der letzten 3 Monate erhalten wurde
        
        
• in Bezug auf Metformin:
  • Akutes Nierenversagen ist eine bekannte Komplikation von Verfahren, bei denen jodhaltige Kontrastmittel bei Diabetikern eingesetzt werden.
    • Patienten mit Typ-2-Diabetes werden häufig mit dem Biguanid Metformin behandelt, das über die Niere ausgeschieden wird.
      • Metformin kann für 48 Stunden ab dem Zeitpunkt der radiologischen Untersuchung abgesetzt werden, wenn intravenöse jodhaltige Kontrastmittel verabreicht werden sollen, wobei die Nierenfunktion vor der erneuten Verabreichung genau zu überwachen ist.
        • Dies soll im Zusammenhang mit CIN hohe Metforminkonzentrationen im Serum verhindern, die zu einer Laktatazidose führen könnten (2)
          • 8 % der Fälle von Metformin-induzierter Laktatazidose treten bei Vorliegen einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie auf (3)
            • das Risiko steigt bei Diabetikern mit vorbestehender Nierenfunktionsstörung
          • fast 4 % der Patienten mit Diabetes mellitus und normaler Nierenfunktion können eine CIN entwickeln (4)
    • Das Royal College of Radiologists erklärt (5)
      • Metformin ist nicht nephrotoxisch, sondern wird ausschließlich über die Nieren ausgeschieden
        • Bei Patienten, die Metformin einnehmen und eine akute Nierenschädigung (AKI) entwickeln, besteht das Risiko, eine Laktatazidose zu entwickeln.
        • Das Royal College of Radiologists empfiehlt, Metformin nach einer Kontrastmittelgabe nicht abzusetzen, wenn das Serumkreatinin im Normalbereich liegt und/oder die eGFR > 60 ml/min/1,73m2 ist.
        • Wenn das Serumkreatinin über dem normalen Referenzbereich liegt oder die eGFR < 60 ml/min/1,73m2 ist, sollte jede Entscheidung, das Medikament für 48 Stunden abzusetzen, in Absprache mit dem überweisenden Arzt getroffen werden.

Referenz:

1. Schweiger MJ et al.Prevention of contrast induced nephropathy: recommendations for the high risk patient undergoing cardiovascular procedures. Catheter Cardiovasc Interv. 2007 Jan;69(1):135-40.
2. Mathew R et al. Akutes kontrastmittelinduziertes Nierenversagen: Schritte zur Prävention. BMJ 2006:333: 539-40
3. Thomsen HS, Morcos SK. Kontrastmittel und die Niere: Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Urogenitalradiologie (ESUR). Br J Radiol 2003:76: 513-8.
4. Parra D et al. Metformin-Überwachung und Veränderung der Serumkreatininwerte bei Patienten, die sich radiologischen Verfahren mit intravenöser Kontrastmittelgabe unterziehen. Pharmakotherapie. 2004 Aug;24(8):987-93. Erratum in: Pharmacotherapy. 2004 Oct;24(10):1489.
5. Fakultät des Royal College of Radiologists. Standards für die Verabreichung intravaskulärer Kontrastmittel an erwachsene Patienten (Zugriff am 30.12.2019).
6. NICE (September 2023). Akute Nierenschädigung - Prävention, Erkennung und Behandlung der akuten Nierenschädigung bis zur Nierenersatztherapie