Bariatrische Chirurgie bei Fettleibigkeit

Das National Institute for Clinical Excellence (NICE) hat Empfehlungen für den NHS zum Einsatz von Magenoperationen zur Behandlung von morbider Adipositas herausgegeben

• Das NICE hat empfohlen, dass eine Operation zur Unterstützung der Gewichtsabnahme als Behandlungsoption für Menschen mit morbider Adipositas zur Verfügung stehen sollte, sofern sie alle folgenden Kriterien erfüllen (1):
  
  
  • Überweisung zur bariatrischen Chirurgie:
    • Die bariatrische Chirurgie ist eine Behandlungsmöglichkeit für Menschen mit Adipositas, wenn alle folgenden Kriterien erfüllt sind:
      • BMI von 40 kg/m2 oder mehr oder zwischen 35 kg/m2 und 39,9 kg/m2 mit einem signifikanten Gesundheitszustand, der durch eine Gewichtsabnahme verbessert werden könnte (Beispiele siehe Kasten)

• und
• der notwendigen langfristigen Nachsorge nach der Operation zustimmen (z. B. lebenslange jährliche Untersuchungen)

• die Überweisung von Menschen mit südasiatischem, chinesischem, anderem asiatischem, nahöstlichem, schwarzafrikanischem oder afrikanisch-karibischem Familienhintergrund in Erwägung zu ziehen, wobei ein niedrigerer BMI-Schwellenwert (reduziert um 2,5 kg/m2) zu verwenden ist, um der Tatsache Rechnung zu tragen, dass diese Gruppen zu zentraler Adipositas neigen und ihr kardiometabolisches Risiko bei einem niedrigeren BMI auftritt
  
  
• Adipositaschirurgie - wann eine beschleunigte Beurteilung angeboten werden sollte
  • Personen mit einem BMI von 35 kg/m2 sollten eine beschleunigte Untersuchung für eine bariatrische Operation angeboten werden:
    • mit einem BMI von 35 kg/m2 oder mehr, die seit kurzem (innerhalb der letzten 10 Jahre) an Typ-2-Diabetes erkrankt sind und
    • sofern sie auch in einem spezialisierten Dienst für Gewichtsmanagement behandelt werden oder behandelt werden sollen
      
      
  • eine beschleunigte Beurteilung für eine bariatrische Operation für Personen in Betracht ziehen:
    • mit einem BMI von 30 kg/m2 bis 34,9 kg/m2, die seit kurzem (innerhalb der letzten 10 Jahre diagnostiziert) an Typ-2-Diabetes erkrankt sind und
    • die auch von einem spezialisierten Gewichtsmanagementdienst untersucht werden oder werden sollen
      
      
  • eine beschleunigte Bewertung für bariatrische Chirurgie für Menschen mit südasiatischem, chinesischem, anderem asiatischem, nahöstlichem, schwarzafrikanischem oder afrikanisch-karibischem Familienhintergrund in Erwägung zu ziehen, wobei ein niedrigerer BMI-Schwellenwert (reduziert um 2,5 kg/m2) verwendet wird, um der Tatsache Rechnung zu tragen, dass diese Gruppen zu zentraler Adipositas neigen und ihr kardiometabolisches Risiko bei einem niedrigeren BMI auftritt

Arten der bariatrischen Chirurgie:

• Als bariatrische Chirurgie wird jeder chirurgische Eingriff bezeichnet, der auf die Reduzierung von Übergewicht abzielt.
  • die konventionellen bariatrischen Operationen werden wie folgt unterteilt:
    
    
    • restriktiver Typ [laparoskopisch verstellbares Magenband (LAGB) oder laparoskopische Sleeve-Gastrektomie (LSG)]
      • Das verstellbare Magenband (LAGB) ist ein Silikonband mit einem aufblasbaren Ballon im Inneren, das zu einem geschlossenen Ring um den oberen Magen geschnallt wird. Unter der Haut befindet sich ein Reservoiranschluss, über den die Größe des Stomas angepasst werden kann.
      • LSG besteht aus einer 70%igen vertikalen Magenresektion, die ein langes und schmales schlauchförmiges Magenreservoir ohne Darm-Bypass-Komponente schafft.
        
        
    • malabsorptiver Typ [bilio-pankreatische Teilung mit duodenalem Switch (BPD/DS)]
      • Die biliopankreatische Diversion und die biliopankreatische Diversion mit duodenalem Switch, die am häufigsten bei extrem fettleibigen Patienten angewandt werden, stellen einen extremeren Darmbypass in Verbindung mit einer geringfügigen Magenverkleinerung dar.
      • die biliopankreatische Diversion kombiniert eine subtotale (2/3) distale Gastrektomie und eine sehr lange Roux-en-Y-Anastomose mit einem kurzen gemeinsamen Darmkanal für die Nährstoffaufnahme
      • die biliopankreatische Diversion mit duodenalem Switch kombiniert eine Gastrektomie mit einer 70 % größeren Kurve mit einem langen intestinalen Bypass, bei dem der Duodenalstumpf defunktionalisiert oder auf eine gastroileale Anastomose 'umgeschaltet' wird
        
        
    • Kombinationstyp [Roux-en-Y-Gastric-Bypass (RYGB) oder Mini-Gastric-Bypass

Anmerkungen:

• Es gibt Belege (hauptsächlich aus Beobachtungsstudien) dafür, dass eine chirurgische Behandlung der Adipositas bei Patienten mit einem BMI >= 40 kg/m^2 wirksamer ist als eine nicht-chirurgische Behandlung zur Gewichtsabnahme und zur Kontrolle von Begleiterkrankungen (3)
• eine systematische Übersichtsarbeit kam zu dem Schluss, dass chirurgische Eingriffe wirksamer sind als konventionelle Behandlungen. Bestimmte Verfahren führen zu einer größeren Gewichtsabnahme, aber die Datenlage ist begrenzt (4)
• in Bezug auf die bariatrische Chirurgie bei fettleibigen Diabetikern:
  • Eine australische Studie ergab, dass die bariatrische Chirurgie bei der lebenslangen Behandlung von Typ-2-Diabetes bei fettleibigen Patienten gegenüber der konventionellen Therapie dominiert (5)
• In einer Übersichtsarbeit heißt es (6):
  • Beobachtungsstudien zeigen, dass metabolische/bariatrische Chirurgie mit einer geringeren Inzidenz von kardiovaskulären Ereignissen, Krebs und Tod verbunden ist
  • Bei einem Teil der Patienten besteht das Risiko einer erneuten Gewichtszunahme, und es besteht ein Zusammenhang zwischen metabolischer/bariatrischer Chirurgie und einem erhöhten Risiko der Entwicklung von Substanz- und Alkoholkonsumstörungen, Selbstmordgedanken und -versuchen sowie Unfalltod
  • Die Patienten benötigen eine lebenslange Nachsorge, um das Risiko dieser Komplikationen und anderer Ernährungsmängel zu verringern.

Referenz:

• 1. NICE (Juli 2023). Adipositas-Leitlinien.
• 2. Britische Herzstiftung (Februar 2005). Fettleibigkeit (4 von 4): Medizinische und chirurgische Interventionen.
• 3 Maggard MA et al. Meta-Analyse: Chirurgische Behandlung der Adipositas. Ann ntern Med 2005;142:547-59.
• 4. Colquitt JL, Picot J, Loveman E, Clegg AJ. Chirurgie bei Adipositas. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD003641.
• 5. Keating CL et al. Cost-effectiveness of surgically induced weight loss for the management of type 2 diabetes: modelled lifetime analysis.Diabetes Care. 2009 Apr;32(4):567-74
• 6. Courcoulas A P, Daigle C R, Arterburn D E. Long term outcomes of metabolic/bariatric surgery in adults BMJ 2023; 383 :e071027 doi:10.1136/bmj-2022-071027