Fettleibigkeit und Diabetes mellitus Typ 2

Adipositas als ursächlicher Faktor für Typ-2-Diabetes

Eine große prospektive Längsschnittstudie hat gezeigt, dass eine Gewichtszunahme mit einem erhöhten Risiko für Diabetes mellitus Typ II verbunden ist (1).

In der Studie wurden 114 281 weibliche Krankenschwestern in den USA beobachtet.

Eine Gewichtszunahme von 5-7,9 kg während der Studie war mit einem etwa zweifachen Anstieg des Risikos für Typ-II-Diabetes verbunden. Eine Gewichtszunahme von 8-10,9 kg führte zu einem dreifachen Anstieg des Risikos.

In Bezug auf das Vereinigte Königreich (2):

• Wahrscheinlichkeit und Schweregrad von Typ-2-Diabetes sind eng mit dem Body-Mass-Index (BMI) verbunden
  • ein siebenmal höheres Diabetesrisiko bei fettleibigen Personen im Vergleich zu Personen mit gesundem Gewicht, wobei das Risiko bei übergewichtigen Personen um das Dreifache ansteigt
  • derzeit sind 90 % der Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes übergewichtig oder fettleibig
  • Angehörige schwarzer, asiatischer und anderer ethnischer Minderheiten haben bei niedrigeren BMI-Werten ein ebenso hohes Risiko für Typ-2-Diabetes wie weiße Europäer
  • 62 % der Erwachsenen in England waren im Jahr 2012 übergewichtig oder fettleibig
  • 6 % der Menschen im Alter von 17 Jahren oder älter hatten 2013 in England einen diagnostizierten Diabetes

Chirurgische Behandlung von Fettleibigkeit bei Patienten mit Diabetes

• Es hat sich gezeigt, dass die bariatrische Chirurgie bei krankhaft fettleibigen Patienten mit dauerhaften Langzeitergebnissen die Remission des Diabetes herbeiführen oder den Bedarf an Medikamenten verringern kann (3,4,5,6).

Belege für die Wirksamkeit der bariatrischen Chirurgie bei der Behandlung von Diabetes mellitus Typ 2 (T2DM)

• Eine Meta-Analyse ergab, dass die bariatrische Chirurgie im Vergleich zur nicht-chirurgischen Behandlung der Adipositas zu einem größeren Gewichtsverlust und höheren Remissionsraten bei Typ-2-Diabetes und metabolischem Syndrom führt.
  • Es wurden 11 Studien mit 796 Personen (mittlerer Body-Mass-Index bei Studienbeginn 30-52) einbezogen.
    • Personen, die sich einer bariatrischen Operation unterzogen, verloren mehr Körpergewicht (mittlerer Unterschied -26 kg (95 % Konfidenzintervall -31 bis -21)) im Vergleich zur nicht-chirurgischen Behandlung, hatten eine höhere Remissionsrate von Typ-2-Diabetes (relatives Risiko 22,1 (3,2 bis 154,3) in einer vollständigen Fallanalyse; 5,3 (1,8 bis 15.8) in einer konservativen Analyse unter der Annahme einer Diabetesremission bei allen nicht chirurgisch behandelten Personen mit fehlenden Daten) und des metabolischen Syndroms (relatives Risiko 2,4 (1,6 bis 3,6) in einer vollständigen Fallanalyse; 1,5 (0,9 bis 2,3) in einer konservativen Analyse), größere Verbesserungen der Lebensqualität und eine Verringerung des Medikamentenverbrauchs (keine gepoolten Daten)
    • die Triglyceridkonzentration im Plasma sank stärker (mittlerer Unterschied -0,7 mmol/L (-1,0 bis -0,4)) und die Konzentration von Lipoprotein hoher Dichte stieg stärker an (mittlerer Unterschied 0,21 mmol/L (0,1 bis 0,3))
    • die Veränderungen des Blutdrucks und der Gesamt- oder Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin-Konzentration waren nicht signifikant unterschiedlich
    • es wurden keine kardiovaskulären Ereignisse oder Todesfälle nach bariatrischen Eingriffen gemeldet
      • Die häufigsten unerwünschten Ereignisse nach bariatrischen Eingriffen waren Eisenmangelanämie (15 % der Personen, die sich einem malabsorptiven bariatrischen Eingriff unterzogen) und Reoperationen (8 %)
        
        
• Eine Kohorte von 217 Patienten mit T2DM, die sich zwischen 2004 und 2007 einer bariatrischen Operation unterzogen hatten und mindestens 5 Jahre nachbeobachtet wurden, wurde untersucht. Eine vollständige Remission wurde definiert als glykiertes Hämoglobin (A1C) unter 6 % und Nüchternblutzucker (FBG) unter 100 mg/dL ohne diabetische Medikamente (4)
  • zeigte, dass 24 % aller Patienten und 31 % der Magenbypass-Patienten eine langfristige vollständige Remission mit einem A1C-Wert von weniger als 6,0 % erreichten und dass 27 % der Magenbypass-Patienten dieses Niveau der Blutzuckerkontrolle ohne Medikamente kontinuierlich über mehr als 5 Jahre aufrechterhielten
  • wie in anderen Studien gezeigt wurde, wies diese Studie nach, dass der Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) eine höhere langfristige Rate an Diabetesremissionen aufweist als restriktive Verfahren
    
    
• ein 3-Jahres-Follow-up einer Kohorte von 256 der 316 randomisierten Patienten ergab, dass die metabolische/bariatrische Chirurgie bei der Remission von Typ-2-Diabetes wirksamer ist als medizinische/Lebensstil-Interventionen (HbA1c <=6,5% für 3 Monate ohne übliche glukosesenkende Therapie bei 37,5% vs. 2,6%, p<0,001)(5)

Grundsätze der metabolischen Chirurgie:

• Die Erkenntnis, dass eine Glukosehomöostase mit einem gewichtsverlustunabhängigen Mechanismus unmittelbar nach einer bariatrischen Operation (6,7), insbesondere einem Magenbypass, erreicht werden kann, hat zu dem Paradigma der metabolischen Chirurgie geführt
  
  
• Man geht davon aus, dass die Mechanismen der metabolischen Magen-Darm-Chirurgie von den dramatischen enterohormonellen Veränderungen nach der physio-anatomischen Umgestaltung des Magen-Darm-Trakts abhängen. Die Daten haben jedoch gezeigt, dass die Gewichtsabnahme nach wie vor der Eckpfeiler der Diabetes-Remission ist.
  
  
• In Anbetracht der gewichtsverlustunabhängigen Mechanismen zur Verbesserung des Diabetes wird die metabolische Magen-Darm-Chirurgie jetzt auch bei leicht fettleibigen oder sogar übergewichtigen Patienten (BMI < 35 kg/m2) durchgeführt, wobei der Schwerpunkt eher auf Diabetes als auf Fettleibigkeit liegt (7)

NICE-Statement (8):

• bei neu aufgetretenen Typ-2-Diabetikern
  • Bieten Sie Menschen mit einem BMI von 35 oder mehr, die seit kurzem an Typ-2-Diabetes erkrankt sind, eine beschleunigte Beurteilung für eine bariatrische Operation an, sofern sie auch in einem Tier-3-Dienst (oder einem gleichwertigen Dienst) beurteilt werden oder beurteilt werden sollen.
    
    
  • für Personen mit einem BMI von 30-34,9 und neu aufgetretenem Typ-2-Diabetes eine Beurteilung für eine bariatrische Operation in Erwägung zu ziehen, sofern sie auch eine Beurteilung in einem Dienst der Stufe 3 (oder einer gleichwertigen Einrichtung) erhalten oder erhalten werden
    
    
  • eine Bewertung für bariatrische Chirurgie bei Menschen asiatischer Herkunft mit neu aufgetretenem Typ-2-Diabetes und einem niedrigeren BMI als andere Bevölkerungsgruppen in Betracht zu ziehen, sofern sie auch eine Bewertung in einem Dienst der Stufe 3 (oder einem gleichwertigen Dienst) erhalten oder erhalten werden
    
    
• Die bariatrische Chirurgie ist eine Behandlungsoption für Menschen mit Adipositas an sich, wenn alle folgenden Kriterien erfüllt sind:
  • Sie haben einen BMI von 40 kg/m2 oder mehr oder zwischen 35 kg/m2 und 40 kg/m2 und andere schwerwiegende Erkrankungen (z. B. Typ-2-Diabetes oder Bluthochdruck), die durch eine Gewichtsabnahme verbessert werden könnten
    • alle geeigneten nicht-chirurgischen Maßnahmen ausprobiert wurden, die Person jedoch keine angemessene, klinisch nützliche Gewichtsabnahme erreicht oder beibehalten hat
    • die Person wurde oder wird in einem Tier-3-Dienst intensiv betreut
    • die Person ist generell fit für eine Anästhesie und einen chirurgischen Eingriff
    • die Person verpflichtet sich, eine langfristige Nachsorge in Anspruch zu nehmen.

Referenz:

1. Colditz, GA, Willett, WC, et al. (1995). Gewichtszunahme als Risikofaktor für klinischen Diabetes mellitus bei Frauen. Ann. Intern. Med. 122: 481-6
2. PHE (2014): Fettleibigkeit bei Erwachsenen und Typ-2-Diabetes
3. Gloy VL, Briel M, Bhatt DL, Kashyap SR, Schauer PR, Mingrone G, et al. Bariatric surgery versus non-surgical treatment for obesity: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2013;347:934
4. Brethauer SA et al. Kann Diabetes chirurgisch geheilt werden? Langfristige metabolische Effekte der bariatrischen Chirurgie bei adipösen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2. Ann Surg. 2013 Oct;258(4):628-36; Diskussion 636-7.
5. Kirwan JP et al. Diabetes Remission in the Alliance of Randomized Trials of Medicine Versus Metabolic Surgery in Type 2 Diabetes (ARMMS-T2D). Diabetes Pflege 2022; dc212441. https://doi.org/10.2337/dc21-2441
6. Arterburn DE, Courcoulas AP. Bariatric surgery for obesity and metabolic conditions in adults.BMJ. 2014 Aug 27;349
7. Pok EH, Lee WJP.Gastrointestinal metabolic surgery for the treatment of type 2 diabetes mellitus. World J Gastroenterol. 2014 Oct 21;20(39):14315-14328.
8. NICE (November 2014).Obesity: identification, assessment and management of overweight and obesity in children, young people and adults.