Akute Behandlung von gastrointestinalen Blutungen

Lassen Sie sich von Experten beraten und konsultieren Sie die örtlichen Richtlinien.

Risikobewertung

• Bei allen Patienten mit akuter oberer gastrointestinaler Blutung sollten die folgenden formalen Risikobewertungs-Scores verwendet werden:
  • der Blatchford-Score bei der ersten Beurteilung,
  • und der vollständige Rockall-Score nach der Endoskopie
• Bei einem Blatchford-Score von 0 vor der Endoskopie sollte eine frühzeitige Entlassung erwogen werden.

Zeitplan für die Endoskopie

• instabilen Patienten mit schweren akuten oberen gastrointestinalen Blutungen sollte unmittelbar nach der Wiederbelebung eine Endoskopie angeboten werden
• allen anderen Patienten mit Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt sollte innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme eine Endoskopie angeboten werden

Wiederbelebung und Erstversorgung

• Transfusion von Blut, Blutplättchen und Gerinnungsfaktoren bei Patienten mit massiven Blutungen gemäß den lokalen Protokollen für die Behandlung massiver Blutungen
  • Entscheidungen über Bluttransfusionen sollten auf der Grundlage des gesamten klinischen Bildes getroffen werden, wobei zu berücksichtigen ist, dass eine Übertransfusion ebenso schädlich sein kann wie eine Untertransfusion
    
    
• keine Thrombozytentransfusion bei Patienten anbieten, die nicht aktiv bluten und hämodynamisch stabil sind
  
  
• Patienten, die aktiv bluten und eine Thrombozytenzahl von weniger als 50 x 10^9/Liter haben, eine Thrombozytentransfusion anbieten
  
  
• Patienten, die aktiv bluten und deren Prothrombinzeit (oder internationales normalisiertes Verhältnis) oder aktivierte partielle Thromboplastinzeit mehr als das 1,5-fache des Normalwerts beträgt, gefrorenes Frischplasma anbieten
  • wenn der Fibrinogenspiegel eines Patienten trotz der Verwendung von gefrorenem Frischplasma unter 1,5 g/Liter bleibt, auch Kryopräzipitat anbieten
    
    
• Patienten, die Warfarin einnehmen und aktiv bluten, Prothrombinkomplexkonzentrat anbieten
  
  
• Behandlung von Patienten, die Warfarin einnehmen und deren obere gastrointestinale Blutung gestoppt ist, gemäß den lokalen Warfarin-Protokollen
  
  
• Verwenden Sie keinen rekombinanten Faktor Vlla, außer wenn alle anderen Methoden versagt haben.

Protonenpumpenhemmer

• Patienten mit Verdacht auf eine nicht variköse obere gastrointestinale Blutung vor der Endoskopie keine säuresuppressiven Medikamente (Protonenpumpenhemmer oder H2-Rezeptor-Antagonisten) anbieten
• Patienten mit nichtvarizenbedingten Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt und Stigmata einer kürzlichen Blutung, die bei der Endoskopie festgestellt wurden, Protonenpumpenhemmer anbieten

Behandlung von nichtvarizenbedingten Blutungen

• Adrenalin sollte nicht als Monotherapie für die endoskopische Behandlung von nichtvarizenbedingten oberen gastrointestinalen Blutungen verwendet werden
• Für die endoskopische Behandlung von Blutungen des oberen Gastrointestinaltrakts, die keine Varizen sind, ist eine der folgenden Methoden anzuwenden
  • eine mechanische Methode (z. B. Clips) mit oder ohne Adrenalin
  • thermische Koagulation mit Adrenalin Fibrin oder
  • Thrombin mit Adrenalin
• bei instabilen Patienten, bei denen es nach einer endoskopischen Behandlung erneut zu einer Blutung kommt, sollte eine interventionelle Radiologie angeboten werden
• dringende Überweisung zur Operation, wenn die interventionelle Radiologie nicht sofort verfügbar ist

Behandlung von Varizenblutungen

• Patienten mit Verdacht auf Varizenblutung sollte bei der Vorstellung Terlipressin angeboten werden. Die Behandlung sollte nach Erreichen einer endgültigen Blutstillung oder nach 5 Tagen beendet werden, es sei denn, es besteht eine andere Indikation für den Einsatz von Terlipressin
• Eine prophylaktische Antibiotikatherapie sollte Patienten mit Verdacht auf Varizenblutung oder bestätigter Varizenblutung bei der Vorstellung angeboten werden.
• Ösophagusvarizen
  • Bandligatur bei Patienten mit oberen gastrointestinalen Blutungen aus Ösophagusvarizen
  • Ziehen Sie transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunts (TIPS) in Betracht, wenn die Blutung aus Ösophagusvarizen durch die Bandligatur nicht kontrolliert werden kann.
• Magenvarizen
  • Die endoskopische Injektion von N-Butyl-2-Cyanoacrylat sollte Patienten mit oberen gastrointestinalen Blutungen aus Magenvarizen angeboten werden.
  • TIPS sollte angeboten werden, wenn die Blutung aus Magenvarizen durch die endoskopische Injektion von N-Butyl-2-Cyanoacrylat nicht kontrolliert werden kann.
    
    

Referenz:

1. NICE. Akute obere gastrointestinale Blutungen bei über 16-Jährigen: Management. Klinische Leitlinie CG141. Veröffentlicht im Juni 2012, zuletzt aktualisiert im August 2016