Mercaptopurin bei Morbus Crohn

Azathioprin:

• kann bei Patienten mit Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa eingesetzt werden, die steroidabhängig oder steroidresistent sind
• Es handelt sich um ein sehr wirksames, sicheres und gut verträgliches Medikament, für das kein Krebsrisiko nachgewiesen werden kann.
• kann auch bei fistulierendem Morbus Crohn nützlich sein
• hemmt die DNA-Synthese und die Vermehrung von Lymphozyten
• Azathioprin hat einen langsamen Wirkungseintritt und erfordert eine kontinuierliche Steroidbehandlung über 8-12 Wochen.
• Die Hauptnebenwirkungen von Azathioprin sind eine idiosynkratische akute Pankreatitis und eine Unterdrückung des Knochenmarks.

Das NICE empfiehlt die Verwendung von Azathioprin bei Morbus Crohn:

• zusätzlich zur Therapie, um eine Remission bei Morbus Crohn herbeizuführen
  • Azathioprin oder Mercaptopurin sollten als Zusatztherapie zu einem herkömmlichen Glukokortikosteroid oder Budesonid in Betracht gezogen werden, um eine Remission des Morbus Crohn herbeizuführen, wenn:
    • zwei oder mehr entzündliche Exazerbationen in einem Zeitraum von 12 Monaten auftreten,
    • oder die Glukokortikosteroiddosis nicht reduziert werden kann
      
    • die Aktivität der Thiopurin-Methyltransferase (TPMT) sollte vor der Gabe von Azathioprin oder Mercaptopurin bestimmt werden
      • Bieten Sie kein Azathioprin oder Mercaptopurin an, wenn die TPMT-Aktivität mangelhaft ist (sehr niedrig oder nicht vorhanden). Ziehen Sie Azathioprin oder Mercaptopurin in einer niedrigeren Dosis in Betracht, wenn die TPMT-Aktivität unter dem Normalwert, aber nicht mangelhaft ist (gemäß den örtlichen Laborreferenzwerten).
• Erhaltungstherapie für diejenigen, die sich für diese Option entscheiden
  • Azathioprin oder Mercaptopurin
    • sollten als Monotherapie zur Aufrechterhaltung der Remission angeboten werden, wenn sie zuvor mit einem herkömmlichen Glukokortikosteroid oder Budesonid zur Einleitung der Remission eingesetzt wurden
      • Azathioprin oder Mercaptopurin sollten zur Aufrechterhaltung der Remission bei Patienten in Betracht gezogen werden, die zuvor nicht mit diesen Medikamenten behandelt wurden (insbesondere bei Patienten mit ungünstigen prognostischen Faktoren, wie z. B. frühes Alter bei Krankheitsbeginn, perianale Erkrankung, Verwendung von Glukokortikosteroiden bei Krankheitsbeginn und schwere Verläufe)
    • Methotrexat zur Aufrechterhaltung der Remission nur bei Personen in Betracht ziehen, die:
      • Methotrexat benötigten, um eine Remission einzuleiten, oder
      • Azathioprin oder Mercaptopurin zur Aufrechterhaltung der Remission ausprobiert, aber nicht vertragen haben oder
      • Kontraindikationen für Azathioprin oder Mercaptopurin haben (z. B. mangelnde TPMT-Aktivität oder frühere Pankreatitis-Episoden)
    • kein konventionelles Glukokortikosteroid oder Budesonid zur Aufrechterhaltung der Remission anbieten
  • Aufrechterhaltung der Remission bei Morbus Crohn nach einer Operation
    • Azathioprin oder Mercaptopurin sollte zur Aufrechterhaltung der Remission nach einer Operation bei Patienten mit ungünstigen Prognosefaktoren in Betracht gezogen werden, wie z. B.:
      • mehr als eine Resektion, oder
      • vorhergehende komplizierte oder schwächende Erkrankung (z. B. Abszess, Beteiligung angrenzender Strukturen, fistelnde oder durchdringende Erkrankung)
    • Erwägung einer 5-ASA-Behandlung zur Aufrechterhaltung der Remission nach der Operation
    • kein Budesonid oder enterale Ernährung zur Aufrechterhaltung der Remission nach der Operation anbieten

Hinweise:

• Die Toxizität von Azathioprin (und 6-Mercaptopurin) wird durch Allopurinol erhöht, das die Xanthinoxidase hemmt, das Enzym, das für ihren Stoffwechsel verantwortlich ist.
• der Wirkungseintritt von Immunmodulatoren (wie Azathioprin) verzögert sich, wobei sich das klinische Ansprechen manchmal um bis zu vier Monate verzögert
  • Daher werden häufig andere Therapien zusätzlich verschrieben, bis sich der Nutzen zeigt.

Bestimmte Viren können bei Patienten, die Azathioprin einnehmen, aufgrund der immunsuppressiven Wirkung des Medikaments tödlich sein. Eine frühere Exposition gegenüber weit verbreiteten Viren, wie z. B. Varizellen-Zoster (Windpocken), kann durch einen Antikörpertest vor Beginn der Behandlung mit Azathioprin überprüft werden. (2)

Referenzen

1. NICE. Morbus Crohn: Behandlung. NICE guideline NG129. Veröffentlicht im Mai 2019
2. Bermejo F, Aguas M, Chaparro M, et al; en representación de GETECCU. Empfehlungen der spanischen Arbeitsgruppe für Morbus Crohn und Colitis ulcerosa (GETECCU) zum Einsatz von Thiopurinen bei entzündlichen Darmerkrankungen. Gastroenterol Hepatol. 2018 Mar;41(3):205-21.