Behandlung von Typ-2-Diabetes während der Schwangerschaft

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Im Folgenden finden Sie eine Zusammenfassung der NICE-Leitlinien zur Behandlung von Diabetes in der Schwangerschaft (1):

• Zielbereiche für Blutzucker während der Schwangerschaft
  • Mit Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes sollten individuelle Zielwerte für die Blutzuckerselbstkontrolle vereinbart werden, wobei das Risiko einer Hypoglykämie zu berücksichtigen ist.
  • Schwangeren Frauen mit jeder Form von Diabetes wird empfohlen, ihren kapillaren Plasmaglukosegehalt unter den folgenden Zielwerten zu halten, sofern diese ohne problematische Hypoglykämie erreicht werden können:
    • Nüchtern: 5,3 mmol/Liter und
      
      
    • 1 Stunde nach den Mahlzeiten: 7,8 mmol/Liter oder 2 Stunden nach den Mahlzeiten: 6,4 mmol/Liter
      
      
    • Wenn Sie Insulin oder Glibenclamid einnehmen, raten Sie den Frauen, ihren kapillaren Plasmaglukosespiegel über 4 mmol/Liter zu halten.
      
      
• Überwachung des Blutzuckers und der Ketone während der Schwangerschaft
  • Schwangeren Frauen mit Typ-1-Diabetes raten, während der Schwangerschaft täglich ihren Blutzuckerspiegel im Nüchternzustand, vor den Mahlzeiten, 1 Stunde nach den Mahlzeiten und vor dem Schlafengehen zu messen
  • Schwangeren Frauen mit Typ-2-Diabetes oder Schwangerschaftsdiabetes, die mehrmals täglich Insulin spritzen müssen, sollte geraten werden, während der Schwangerschaft täglich den Nüchternblutzucker, den Blutzucker vor den Mahlzeiten, den Blutzucker 1 Stunde nach den Mahlzeiten und den Blutzucker vor dem Schlafengehen zu messen.
  • Schwangeren Frauen mit Typ-2-Diabetes oder Schwangerschaftsdiabetes raten, während der Schwangerschaft täglich ihren Nüchternblutzucker und den Blutzuckerwert 1 Stunde nach dem Essen zu messen, wenn sie:
    • eine Diät- und Bewegungstherapie durchführen oder
    • eine orale Therapie (mit oder ohne Diät- und Bewegungstherapie) oder einmalig verabreichtes intermediäres oder langwirksames Insulin einnehmen
  • eine kontinuierliche Glukoseüberwachung für schwangere Frauen unter Insulintherapie in Betracht ziehen:
    • die problematische schwere Hypoglykämien haben (mit oder ohne beeinträchtigtes Bewusstsein für Hypoglykämien) oder
    • die instabile Blutzuckerwerte haben (um die Variabilität zu minimieren) oder
    • um Informationen über die Variabilität des Blutzuckerspiegels zu erhalten
  • ketontests und diabetische Ketoazidose
    • Schwangeren Frauen mit Typ-1-Diabetes Blutketonteststreifen und ein Messgerät anbieten und ihnen raten, auf Ketonämie zu testen und dringend einen Arzt aufzusuchen, wenn sie hyperglykämisch werden oder sich unwohl fühlen
    • Schwangeren Frauen mit Typ-2-Diabetes oder Schwangerschaftsdiabetes raten, dringend einen Arzt aufzusuchen, wenn sie überzuckert sind oder sich unwohl fühlen
    • dringend auf Ketonämie zu testen, wenn eine schwangere Frau mit irgendeiner Form von Diabetes eine Hyperglykämie aufweist oder sich unwohl fühlt, um eine diabetische Ketoazidose auszuschließen
      
      
• Behandlung von Diabetes in der Schwangerschaft
  • Frauen mit Diabetes sollte empfohlen werden, bis zur 12. Schwangerschaftswoche Folsäure (5 mg/Tag) einzunehmen, um das Risiko eines Babys mit Neuralrohrdefekt zu verringern
  • Frauen mit Diabetes kann die Einnahme von Metformin als Ergänzung oder Alternative zu Insulin in der Zeit vor der Empfängnis und während der Schwangerschaft empfohlen werden, wenn der wahrscheinliche Nutzen einer verbesserten Blutzuckereinstellung das Schadenspotenzial überwiegt. Alle anderen oralen Hypoglykämiemittel sollten vor der Schwangerschaft abgesetzt und durch Insulin ersetzt werden.
    • Beachten Sie jedoch, dass das NICE im Abschnitt über Schwangerschaftsdiabetes feststellt, dass auch Glibenclamid verwendet werden kann:
      • Ziehen Sie Glibenclamid für Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes in Betracht:
        • bei denen die Blutzuckerziele mit Metformin nicht erreicht werden, die aber eine Insulintherapie ablehnen oder
        • die Metformin nicht vertragen
  • Angehörige der Gesundheitsberufe sollten sich darüber im Klaren sein, dass die schnell wirkenden Insulinanaloga (Aspart und Lispro) während der Schwangerschaft Vorteile gegenüber löslichem Humaninsulin haben, und sollten deren Einsatz in Betracht ziehen
  • Frauen mit insulinbehandeltem Diabetes sollten auf die Risiken von Hypoglykämie und Hypoglykämie-Unkenntnis in der Schwangerschaft, insbesondere im ersten Trimester, hingewiesen werden
  • Isophan-Insulin (auch bekannt als NPH-Insulin) als erste Wahl für langwirksames Insulin während der Schwangerschaft verwenden. Erwägen Sie die Fortsetzung der Behandlung mit langwirksamen Insulinanaloga (Insulin Detemir oder Insulin Glargin) bei Frauen mit Diabetes, die vor der Schwangerschaft eine gute Blutzuckereinstellung hatten
  • Frauen mit insulinbehandeltem Diabetes sollten während der Schwangerschaft eine konzentrierte Glukoselösung erhalten, und Frauen mit Typ-1-Diabetes sollten auch Glukagon erhalten; die Frauen und ihre Partner oder andere Familienmitglieder sollten in der Anwendung geschult werden
  • Während der Schwangerschaft sollte Frauen mit insulinbehandeltem Diabetes eine kontinuierliche subkutane Insulininfusion (CSII oder Insulinpumpentherapie) angeboten werden, wenn eine angemessene Blutzuckereinstellung nicht durch mehrfache tägliche Insulininjektionen ohne signifikante behindernde Hypoglykämie erreicht wird.
  • Frauen mit Typ-1-Diabetes, die sich während der Schwangerschaft unwohl fühlen, sollten dringend eine diabetische Ketoazidose ausschließen lassen.
    • Frauen, bei denen der Verdacht auf eine diabetische Ketoazidose besteht, sollten sofort zur Intensivpflege der Stufe 2 eingewiesen werden.
      
      
• Überwachung des HbA1c
  • Der HbA1c-Wert sollte bei allen schwangeren Frauen mit vorbestehendem Diabetes bei der Anmeldung gemessen werden, um das Risiko für die Schwangerschaft zu bestimmen.
  • Erwägung der Messung des HbA1c-Wertes im zweiten und dritten Schwangerschaftsdrittel bei Frauen mit bereits bestehendem Diabetes, um das Risiko für die Schwangerschaft zu ermitteln
  • Das Risiko für eine Schwangerschaft steigt bei Frauen mit vorbestehendem Diabetes mit einem HbA1c-Wert von über 48 mmol/mol (6,5 %)
  • Messung des HbA1c-Wertes bei allen Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes zum Zeitpunkt der Diagnose, um diejenigen zu identifizieren, die bereits einen Typ-2-Diabetes haben könnten
    
    
• Netzhautuntersuchung während der Schwangerschaft
  • Schwangeren Frauen mit vorbestehendem Diabetes eine Netzhautuntersuchung mittels digitaler Bildgebung mit Mydriasis unter Verwendung von Tropicamid nach dem ersten Termin in der Schwangerenvorsorgeklinik anbieten (es sei denn, sie haben in den letzten drei Monaten eine Netzhautuntersuchung durchführen lassen), sowie eine weitere Untersuchung nach 28 Wochen. Liegt bei der Anmeldung eine diabetische Retinopathie vor, ist eine zusätzliche Netzhautuntersuchung nach 16-20 Wochen durchzuführen.
  • Wenn in den vorangegangenen 12 Monaten keine Netzhautuntersuchung durchgeführt wurde, sollte sie bei Frauen mit bereits bestehendem Diabetes so bald wie möglich nach dem ersten Kontakt in der Schwangerschaft angeboten werden.
  • Eine diabetische Retinopathie sollte nicht als Kontraindikation für eine rasche Optimierung der Blutzuckereinstellung bei Frauen gelten, die in der Frühschwangerschaft einen hohen HbA1c-Wert aufweisen
  • Frauen, bei denen während der Schwangerschaft eine präproliferative diabetische Retinopathie diagnostiziert wird, sollten mindestens 6 Monate lang nach der Geburt ihres Kindes augenärztlich nachuntersucht werden.
  • eine diabetische Retinopathie sollte nicht als Kontraindikation für eine vaginale Geburt angesehen werden
    
    
• Nierenuntersuchung während der Schwangerschaft
  • Wenn bei Frauen mit vorbestehendem Diabetes in den vorangegangenen 3 Monaten keine Nierenuntersuchung durchgeführt wurde, sollte dies beim ersten Kontakt in der Schwangerschaft veranlasst werden. Wenn das Serumkreatinin abnormal ist (120 Mikromol/Liter oder mehr), das Verhältnis von Albumin zu Kreatinin im Urin mehr als 30 mg/mmol beträgt oder die Gesamtproteinausscheidung 2 g/Tag übersteigt, sollte eine Überweisung an einen Nephrologen in Betracht gezogen werden (die eGFR sollte während der Schwangerschaft nicht verwendet werden). Bei Frauen mit einer Proteinurie von über 5 g/Tag (Makroalbuminurie) sollte eine Thromboseprophylaxe erwogen werden.
    
    
• Screening auf angeborene Fehlbildungen
  • Frauen mit Diabetes sollte in der 20. Woche eine vorgeburtliche Untersuchung der Vierkammeransicht des fetalen Herzens und der Ausflusstrakte angeboten werden
    
    
• Überwachung von Wachstum und Wohlbefinden des Fötus
  • Schwangeren Frauen mit Diabetes sollte von der 28. bis zur 36. Woche alle 4 Wochen eine Ultraschallkontrolle des fetalen Wachstums und des Fruchtwasservolumens angeboten werden
  • Eine routinemäßige Überwachung des fetalen Wohlbefindens (mit Methoden wie der Aufzeichnung der fetalen Nabelarterie mit Doppler, der Aufzeichnung der fetalen Herzfrequenz und der Untersuchung des biophysikalischen Profils) vor der 38. Woche wird bei Schwangeren mit Diabetes nicht empfohlen, es sei denn, es besteht das Risiko einer fetalen Wachstumseinschränkung.
  • Frauen mit Diabetes und dem Risiko einer intrauterinen Wachstumsrestriktion (makrovaskuläre Erkrankung und/oder Nephropathie) benötigen einen individuellen Ansatz zur Überwachung des fetalen Wachstums und Wohlbefindens.
    
    
• Zeitpunkt und Art der Geburt
  • Schwangeren Frauen mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes, bei denen keine anderen Komplikationen vorliegen, wird empfohlen, zwischen der 37+0 und 38+6 Schwangerschaftswoche eine Wunschgeburt durch Einleitung der Wehen oder, falls angezeigt, einen Kaiserschnitt durchzuführen.
  • bei Frauen mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes eine Wunschgeburt vor der 37+0 Schwangerschaftswoche in Betracht zu ziehen, wenn metabolische oder andere mütterliche oder fetale Komplikationen vorliegen
  • Diabetes an sich sollte nicht als Kontraindikation für den Versuch einer vaginalen Geburt nach einem vorangegangenen Kaiserschnitt gelten
  • Schwangere Frauen mit Diabetes, bei denen im Ultraschall ein makrosomischer Fötus diagnostiziert wurde, sollten über die Risiken und Vorteile einer vaginalen Geburt, einer Geburtseinleitung und eines Kaiserschnitts informiert werden.

Referenz:

• (1) NICE (Februar 2015). Diabetes in der Schwangerschaft Management von Diabetes und seinen Komplikationen von der Präkonzeption bis zur postnatalen Periode