Einleiten der Wehen

Die Gründe für die Einleitung der Wehen lassen sich in mütterliche und fötale Gründe einteilen.

Mütterliche Gründe:

• Infektion
• Vorerkrankungen, z. B. Diabetes, Herzklappenerkrankungen, Präeklampsie, Nierenerkrankungen, Lebererkrankungen, Autoimmunerkrankungen
• soziale Gründe und mütterliche Erwartungen

Fötale Gründe:

• schwere Präeklampsie
• Diabetes
• Rhesuskrankheit
• fötale Infektion
• IUGR
• Nachreifung
• wenn bei pränatalen Untersuchungen ein Zustand festgestellt wird, der eine sofortige postnatale Therapie erfordert - z. B. könnte ein Fötus mit einer diaphragmatischen Hernie an einem Tag eingeleitet werden, an dem die Kinderchirurgen eine Liste haben

NICE hat vorgeschlagen, dass (1):

Einleitung von Wehen zur Verhinderung einer verlängerten Schwangerschaft

• die Frauen darüber aufzuklären, dass die Wehen in der Regel auf natürliche Weise vor der 42+0 Schwangerschaftswoche einsetzen, basierend auf dem bei der Ultraschalluntersuchung ermittelten Schwangerschaftsalter
• den Frauen zu erklären, dass einige Risiken, die mit einer über 41+0 Wochen hinausgehenden Schwangerschaft verbunden sind, im Laufe der Zeit zunehmen können; dazu gehören
  - erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittgeburt
  - erhöhte Wahrscheinlichkeit, dass das Baby in eine neonatale Intensivstation eingewiesen werden muss
  - erhöhte Wahrscheinlichkeit von Totgeburten und Tod des Neugeborenen
• Besprechen Sie mit den Frauen, dass eine Geburtseinleitung ab der 41+0 Woche diese Risiken verringern kann, dass sie aber auch die Auswirkungen der Geburtseinleitung auf folgende Aspekte berücksichtigen müssen
• Wenn sich eine Frau gegen eine Geburtseinleitung entscheidet, sollte ihre Entscheidung respektiert werden. Die Angehörigen der Gesundheitsberufe sollten mit der Frau besprechen, wie sie die Geburt von da an erlebt
• Sie sollten sich bewusst sein, dass laut dem 2020 MBRRACE-UK-Bericht über perinatale SterblichkeitFrauen, die bestimmten ethnischen Minderheiten angehören oder in benachteiligten Gebieten leben, ein erhöhtes Risiko für eine Totgeburt haben und von einer genaueren Überwachung und zusätzlichen Unterstützung profitieren können. Der Bericht zeigt, dass bei allen Geburten (nicht nur bei eingeleiteten):
• Im Vergleich zu weißen Babys (34/10.000) ist die Totgeburtenrate
  • bei schwarzen Babys mehr als doppelt so hoch ist (74/10.000)
  • rund 50 % höher bei asiatischen Babys (53/10.000)
• Die Totgeburtenrate steigt je nach dem Grad der Benachteiligung in dem Gebiet, in dem die Mutter lebt, wobei die Zahl der Totgeburten bei Frauen, die in den am stärksten benachteiligten Gebieten leben, fast doppelt so hoch ist (47/10.000) wie in den am wenigsten benachteiligten Gebieten (26/10.000).
• mit Frauen, die sich gegen eine Geburtseinleitung entscheiden, zu besprechen, ob sie eine zusätzliche Überwachung des Fötus ab der 42. Weisen Sie die Frauen darauf hin, dass:
  • die Überwachung nur eine Momentaufnahme der aktuellen Situation darstellt und Veränderungen nach dem Ende der Überwachung nicht zuverlässig vorhersagen kann, aber Informationen darüber liefert, wie es ihrem Baby im Moment geht, und ihnen so helfen kann, eine Entscheidung über die Optionen für die Geburt zu treffen
  • Nachteilige Auswirkungen auf das Baby (einschließlich Totgeburten) und der Zeitpunkt, zu dem diese Ereignisse eintreten könnten, lassen sich auch mit der Überwachung nicht zuverlässig vorhersagen oder verhindern.
  • Die fetale Überwachung könnte aus einer zweimal wöchentlich durchgeführten Kardiotokographie und einer Ultraschallschätzung der maximalen Tiefe des Fruchtwasserspiegels bestehen.

Frühzeitiger vorzeitiger Blasensprung (prelabour rupture of membranes)

• Bei einer Frau mit vorzeitigem Blasensprung vor der Geburt sollten die Wehen nicht vor der 34+0 Woche eingeleitet werden, es sei denn, es liegen zusätzliche geburtshilfliche Indikationen vor (z. B. eine Infektion oder eine fetale Gefährdung).
  • bis zur 37+0 Schwangerschaftswoche eine Schwangerschaftsbetreuung anbieten
• Wenn eine Frau nach der 34+0-Woche, aber vor der 37+0-Woche einen vorzeitigen Blasensprung hat, besprechen Sie mit ihr die Optionen der Schwangerschaftsbetreuung bis zur 37+0-Woche oder der Geburtseinleitung. Berücksichtigen Sie bei der gemeinsamen Entscheidung die folgenden Faktoren:
  • Risiken für die Frau (z. B. Sepsis, mögliche Notwendigkeit einer Kaiserschnittgeburt)
  • Risiken für das Baby (z. B. Sepsis, Probleme im Zusammenhang mit einer Frühgeburt)
  • die örtliche Verfügbarkeit von Einrichtungen für die neonatale Intensivpflege
  • die individuellen Umstände der Frau und ihre Präferenzen
• Wenn bei einer Frau nach der 34+0. Woche (aber vor der 37+0. Woche) ein vorzeitiger Blasensprung auftritt und zu irgendeinem Zeitpunkt in der laufenden Schwangerschaft ein positiver Gruppe-B-Streptokokken-Test durchgeführt wurde, ist eine sofortige Einleitung der Wehen oder eine Kaiserschnittentbindung anzubieten.

Vorgeburtlicher Blasensprung während der Schwangerschaft

Bieten Sie Frauen mit vorzeitigem Blasensprung während der Schwangerschaft (in oder nach der 37+0 Woche) folgende Möglichkeiten an

• Erwartungsmanagement für bis zu 24 Stunden, oder
• so schnell wie möglich die Wehen einzuleiten.

Frauen, die sich nach einem vorzeitigen Blasensprung zum Zeitpunkt der Geburt (in oder nach der 37+0. Woche) für eine Behandlung in der Erwartung entscheiden, bieten Sie die Einleitung der Wehen an, wenn die Wehen nach etwa 24 Stunden nicht auf natürlichem Wege eingesetzt haben.

Wenn eine Frau vor dem Blasensprung während der Schwangerschaft (in oder nach der 37+0. Woche) einen positiven Gruppe-B-Streptokokken-Test hatte, ist eine sofortige Einleitung der Wehen oder eine Kaiserschnittgeburt anzubieten.

Frühere Kaiserschnittentbindung

• Wenn eine Entbindung indiziert ist, kann Frauen, die bereits einen Kaiserschnitt hatten, eine Geburtseinleitung mit vaginaler PGE26, ein Kaiserschnitt oder eine vorausschauende Betreuung auf individueller Basis angeboten werden, wobei die Umstände und Wünsche der Frau berücksichtigt werden. Die Frauen sollten über die folgenden Risiken der Geburtseinleitung informiert werden:
  • erhöhtes Risiko eines Notkaiserschnitts während der eingeleiteten Wehen
  • erhöhtes Risiko einer Uterusruptur
  • Die Methoden zur Einleitung der Wehen richten sich nach der Notwendigkeit, diese Risiken zu verringern.

Mütterlicher Wunsch

• Eine Geburtseinleitung sollte nicht routinemäßig allein auf Wunsch der Mutter angeboten werden. In Ausnahmefällen (z. B. wenn der Partner der Frau demnächst mit den Streitkräften ins Ausland versetzt wird) kann die Einleitung der Wehen jedoch in oder nach der 40.

Steißlage

• Eine Geburtseinleitung wird im Allgemeinen nicht empfohlen, wenn sich das Baby in Steißlage befindet
• Eine Geburtseinleitung bei Steißgeburten kann in Betracht gezogen werden, wenn:
  - die Geburt beschleunigt werden muss und
  - die äußere Schädeldecke erfolglos ist, abgelehnt wird oder kontraindiziert ist, und
  - die Frau sich gegen eine geplante Kaiserschnittentbindung entscheidet.

Einschränkung des fötalen Wachstums

• leiten Sie keine Wehen ein, wenn eine fetale Wachstumseinschränkung mit bestätigter fetaler Gefährdung vorliegt. Bieten Sie stattdessen eine Kaiserschnittgeburt an ****

Vorgeschichte von überstürzten Wehen

• Weheneinleitung zur Vermeidung einer unbeaufsichtigten Geburt durch medizinisches Fachpersonal sollte nicht routinemäßig Frauen mit einer Vorgeschichte von vorzeitigen Wehen angeboten werden.

Intrauteriner fetaler Tod

• Im Falle eines intrauterinen fetalen Todes sollten die Angehörigen der Gesundheitsberufe den Frauen und ihren Partnern und/oder Familienangehörigen helfen, mit den emotionalen und physischen Folgen des Todesfalls fertig zu werden. Dazu gehört auch das Angebot von Informationen über spezialisierte Unterstützung
• Im Falle eines intrauterinen fetalen Todes sollte der Frau, wenn sie körperlich gesund erscheint, ihre Membranen intakt sind und es keine Anzeichen für eine Infektion oder Blutung gibt, die Wahl zwischen einer sofortigen Einleitung der Wehen oder einer Schwangerschaftsbetreuung angeboten werden, wobei die Entscheidung der Frau zu respektieren ist.
• im Falle eines intrauterinen fetalen Todes, wenn es Anzeichen für einen Blasensprung, eine Infektion oder eine Blutung gibt, eine sofortige Einleitung der Wehen oder eine Entbindung per Kaiserschnitt anzubieten
• Intrauteriner Fötaltod - Frauen mit nicht vernarbter Gebärmutter
  • Entscheidet sich eine Frau mit einem intrauterinen fetalen Tod für eine Geburtseinleitung, bieten Sie an:
    • orales Mifepriston 200 mg, gefolgt von vaginalem Dinoproston oder oralem oder vaginalem Misoprostol. Die Wahl und Dosierung des Medikaments richtet sich nach den klinischen Umständen und den nationalen Protokollen, oder
    • eine mechanische Methode zur Einleitung der Schwangerschaft
• Intrauteriner Fötaltod - Frauen, die bereits einen Kaiserschnitt hatten
  • Weisen Sie Frauen mit intrauterinem Fetaltod, die zuvor einen Kaiserschnitt im unteren Segment hatten, darauf hin, dass:
    • eine Weheneinleitung zu einem erhöhten Risiko einer Uterusruptur führen kann
    • die zur Einleitung der Wehen angewandten Methoden sich an der Notwendigkeit orientieren, diese Risiken zu verringern (z. B. durch Anwendung mechanischer Methoden)
    • einige Methoden zur Einleitung der Wehen sind möglicherweise nicht geeignet (z. B. sind sowohl Dinoproston als auch Misoprostol bei Frauen mit einer Uterusnarbe kontraindiziert)

Verdacht auf fetale Makrosomie

• Die Optionen für die Geburt sind Erwartungsmanagement, Geburtseinleitung oder Kaiserschnitt
• Es besteht Unklarheit über die Vorteile und Risiken der Geburtseinleitung im Vergleich zum erwartungsgemäßen Management, aber:
  • Bei einer Geburtseinleitung ist das Risiko einer Schulterdystokie geringer als bei einer erwartungsgemäßen Behandlung.
  • bei einer Geburtseinleitung ist das Risiko eines Dammrisses dritten oder vierten Grades im Vergleich zu einer erwartungsgemäßen Behandlung erhöht
  • es gibt Belege dafür, dass das Risiko eines perinatalen Todes, von Verletzungen des Plexus brachialis beim Baby oder der Notwendigkeit einer Notgeburt per Kaiserschnitt bei beiden Optionen gleich hoch ist
  • müssen auch die Auswirkungen der Einleitung auf ihr Geburtserlebnis und auf ihr Baby berücksichtigen

Anmerkungen (1):

• Beim Membran Sweeping wird der Untersuchungsfinger durch den Gebärmutterhals geführt und gegen die Wand der Gebärmutter gedreht, um die Chorionmembran von der Dezidua zu trennen. Wenn der Gebärmutterhals keinen Finger durchlässt, kann eine Massage um den Gebärmutterhals herum in den Scheidenvorhöfen einen ähnlichen Effekt erzielen.
  • In ihren Leitlinien (1) stellen die NICE fest, dass die Membranreinigung die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass die Wehen ohne zusätzliche pharmakologische oder mechanische Methoden der Geburtseinleitung einsetzen.
  • Der Bishop-Score ist eine Gruppe von Messwerten, die bei einer vaginalen Untersuchung ermittelt werden und auf der Lage, der Dilatation, dem Erschlaffen (oder der Länge), der Position und der Konsistenz des Gebärmutterhalses basieren
    • Ein Wert von acht oder mehr zeigt im Allgemeinen an, dass der Gebärmutterhals reif oder "günstig" ist, d. h. dass eine hohe Wahrscheinlichkeit besteht, dass die Wehen spontan einsetzen oder auf die Maßnahmen zur Geburtseinleitung ansprechen.
• Membranausstreichungen
  • bei den vorgeburtlichen Untersuchungen nach 39+0 Wochen mit den Frauen besprechen, ob sie eine vaginale Untersuchung zur Membranabtragung wünschen, und, falls ja, ihre mündliche Zustimmung einholen, bevor die Membranabtragung durchgeführt wird
  • mit den Frauen besprechen, ob sie eine weitere Membranreinigung wünschen, wenn die Wehen nach der ersten Reinigung nicht spontan einsetzen
• pharmakologische und mechanische Methoden
  • Besprechen Sie mit den Frauen die Risiken und Vorteile der verschiedenen Methoden zur Einleitung der Wehen. Berücksichtigen Sie dies:
    • Sowohl Dinoproston als auch Misoprostol können Folgendes verursachen Überstimulation
      • Überstimulation ist eine Überaktivität der Gebärmutter als Folge der Geburtseinleitung
        • wird unterschiedlich definiert als uterine Tachysystole (mehr als 5 Kontraktionen pro 10 Minuten über mindestens 20 Minuten) und uterine Hypersystole/Hypertonus (eine Kontraktion von mindestens 2 Minuten Dauer)
        • kann, muss aber nicht mit Veränderungen des fetalen Herzfrequenzmusters einhergehen (anhaltende Dezelerationen, Tachykardie oder erhöhte/verringerte Kurzzeitvariabilität)
    • bei der Anwendung pharmakologischer Einleitungsmethoden müssen die Uterusaktivität und der Zustand des Fötus regelmäßig überwacht werden
    • Wenn eine Überstimulation auftritt, wird die Einleitungsbehandlung beendet, indem keine weiteren Medikamente verabreicht werden oder die vaginal verabreichten Präparate nach Möglichkeit entfernt werden.
    • verschiedene Vaginalpräparate lassen sich unterschiedlich leicht entfernen (z. B. lassen sich Dinoproston-Vaginalpräparate mit kontrollierter Freisetzung leichter entfernen als Gel oder Vaginaltabletten)
    • eine Überstimulation kann mit Tokolyse behandelt werden, aber eine durch Misoprostol verursachte Überstimulation ist möglicherweise schwieriger rückgängig zu machen
    • bei mechanischen Methoden ist die Wahrscheinlichkeit einer Überstimulation geringer als bei pharmakologischen Methoden
  • bei Frauen mit einem Bishop-Score von 6 oder weniger wird die Einleitung der Wehen mit Dinoproston als Vaginaltablette, Vaginalgel oder kontrolliert freisetzendes Vaginalverabreichungssystem oder mit niedrig dosierten (25 Mikrogramm) oralen Misoprostol-Tabletten angeboten
  • bei Frauen mit einem Bishop-Score von 6 oder weniger eine mechanische Methode zur Einleitung der Wehen in Betracht ziehen (z. B. einen Ballonkatheter oder einen osmotischen Zervixdilatator), wenn:
    • pharmakologische Methoden nicht geeignet sind (z. B. bei Frauen mit erhöhtem Risiko für eine Überstimulation oder bei Frauen, die bereits einen Kaiserschnitt hatten), oder
    • die Frau entscheidet sich für eine mechanische Methode
  • bei Frauen mit einem Bishop-Score von mehr als 6 eine Geburtseinleitung mit Amniotomie und intravenöser Oxytocin-Infusion anbieten
    • weisen Sie die Frauen darauf hin, dass sie eine Amniotomie durchführen lassen können und dass sie selbst entscheiden können, ob sie eine Oxytocin-Infusion erhalten möchten oder nicht, oder dass sie den Beginn dieser Infusion hinauszögern können, dass dies jedoch bedeuten kann, dass die Wehen länger dauern und ein erhöhtes Risiko für neonatale Infektionen bestehen kann

Hinweis:

• (1) NICE (November 2021). Einleitung der Wehen.