Kurzer praktischer Leitfaden zur HRT

Kurzer praktischer Leitfaden zur HRT

Empfohlenes HRT-Regime der ersten Wahl:

Risiken und Vorteile der HRT

• Die Sicherheit von HRT hängt weitgehend vom Alter ab. Gesunde Frauen unter 60 Jahren sollten sich keine Sorgen über das Sicherheitsprofil der HRT machen (1)
• für die meisten Frauen ist der potenzielle Nutzen einer HRT bei klarer Indikation groß und die Risiken sind gering, wenn sie innerhalb von 10 Jahren nach der Menopause begonnen wird
• Symptome der Menopause wie Hitzewallungen, Stimmungsschwankungen, nächtliche Schweißausbrüche und verminderte Libido verbessern sich (2)

Nachgewiesene Vorteile (1):

• Kontrolle der Wechseljahrsbeschwerden
• Erhaltung und Verbesserung der BMD (Knochenmineraldichte) und Verringerung des Risikos osteoporotischer Frakturen
• verringertes Risiko für koronare Herzkrankheiten

Zusätzliche potenzielle Vorteile (1):

• Alzheimer-Krankheit, wenn Östrogen früh eingesetzt wird
• verringertes Risiko für kolorektalen Krebs
• verringertes Risiko für Typ-2-Diabetes (Diabetes mellitus).

Bekannte Risiken (1):

• Gebärmutterhalskrebs (wenn Östrogen nur gegeben wird, wenn eine Gebärmutter vorhanden ist)
  • reduziert durch Zusatz von Gestagen
  • kontinuierliches Gestagen bietet besseren Langzeitschutz als zyklische Gabe
    
    
• TVT/PE: 2 - 3 Hintergrundrisiko, das bei 1,7 pro 1.000 Frauen über 50 Jahren liegt
  • größtes Risiko in den ersten 12 Monaten, dieses Risiko besteht nicht bei nicht-oraler Anwendung (Pflaster, Gel oder Spray)
  • Das Gesamtrisiko für venöse Thromboembolien (VTE) steigt bei Frauen, die orale Östrogene einnehmen, um das Zweifache
    • hohe Konzentrationen oraler Östrogene in der Leber, was zu einer Aktivierung der Gerinnungs- und Aktivierungsfaktoren der Renin-Angiotensin-Aldosteron-Kaskade führt. Darüber hinaus induzieren orale (aber nicht transdermale) Östrogene eine Resistenz gegen aktiviertes Protein C
    • im Gegensatz dazu haben Studien keinen Zusammenhang zwischen dem VTE-Risiko und der Anwendung transdermaler Östrogene gezeigt (3)
    • In den Leitlinien wird für Frauen in den Wechseljahren, die ein erhöhtes VTE-Risiko haben, einschließlich Frauen mit einem BMI >30 kg/m2, eher eine transdermale als eine orale HRT empfohlen (3).
      
      
• KHK: möglicherweise erhöhtes Risiko bei Beginn einer kombinierten oralen HRT bei älteren Frauen (>60) oder bei bereits bestehender KHK. 1. 10 Jahre nach der Menopause = kardiovaskuläres "Fenster der Möglichkeiten

• Schlaganfall: erhöhtes Risiko, wenn orale HRT bei älteren Frauen (> 60 Jahre) begonnen wird
• orale HRT, die Östrogen in hoher oder niedriger Dosierung enthält, ist mit einem erhöhten Risiko für einen ischämischen Schlaganfall verbunden, verglichen mit Nichtanwenderinnen
• transdermale Präparate mit niedrigen Östrogendosen sind nachweislich nicht mit diesem Risiko verbunden (3)
  
  
• Brustkrebs: wahrscheinlich leicht erhöht nach einer mindestens 5-jährigen Anwendung einer kombinierten HRT, über 50 Jahre - zusätzliche 3-4 Fälle pro 1.000 Frauen. Das mit Östrogen allein verbundene Risiko ist sehr viel geringer. Die Sterblichkeit ist nicht erhöht
• das Brustkrebsrisiko ist bei mikronisiertem Progesteron geringer als bei synthetischen Gestagenen

NB: Postmenopausale Fettleibigkeit oder 2 oder mehr Einheiten Alkohol pro Tag sind mit einem höheren Brustkrebsrisiko verbunden als 5 Jahre kombinierte HRT

Art des Gestagens - Verwendung von mikronisiertem Progesteron

• Die in der HRT verwendeten Gestagene haben unterschiedliche biologische und klinische Profile
  • Es kann sich entweder um ein synthetisches Progesteron handeln, das sich in seiner Struktur von natürlich vorkommendem Progesteron unterscheidet, oder um natürliches mikronisiertes Progesteron (MP)
  • MP kann entweder kontinuierlich oder zyklisch verordnet werden. Das einzige derzeit im Vereinigten Königreich erhältliche Präparat ist Utrogestan® (Besins Healthcare (UK) Ltd)

Risiko von venösen Thromboembolien

• Das Risiko einer VTE ist bei Frauen, die Medroxyprogesteronacetat anwenden, höher als bei anderen Gestagenen.
• Das VTE-Risiko ist bei Frauen, die Östrogen plus synthetische Gestagene anwenden, um etwa 50 % höher als bei Frauen, die nur orales Östrogen anwenden.
  • bei Frauen, die natürliche MP einnehmen, scheint dieses erhöhte Risiko nicht gegeben zu sein (3)

Kardiovaskuläres Risiko

• Es besteht kein kardiovaskuläres Risiko durch MP
• MP kann den Blutdruck senken

Risiko für Brustkrebs

• Es gibt Hinweise darauf, dass die Einnahme von Östrogenen in Kombination mit natürlichen MP in den ersten 5 Jahren nicht mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko verbunden ist (3)
  • Bei Frauen, die seit mehr als 5 Jahren eine Hormonersatztherapie einnehmen, war das Brustkrebsrisiko bei der Einnahme von MP im Vergleich zur Einnahme eines synthetischen Gestagens geringer.

Schutz der Gebärmutterschleimhaut:

• Orales natürliches Progesteron, das zyklisch und kontinuierlich eingenommen wird, bietet einen vergleichbaren Schutz der Gebärmutterschleimhaut wie andere Gestagene.

Wie man HRT verschreibt

Die BMS schlägt einen Algorithmus für die Wahl der HRT vor (1):

Bild im Modal öffnen

Es wurde jedoch auch darauf hingewiesen, dass es stichhaltige Beweise dafür gibt, dass transdermales Östrogen in Verbindung mit mikronisiertem Progesteron das optimale HRT-Regime darstellen könnte, insbesondere bei Frauen mit einem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (2)

Es wird empfohlen, keine Kombinationspräparate zu verwenden, weil:

• es weniger Flexibilität gibt, wenn man die Östrogendosis ändern möchte
• alle enthalten ältere Gestagene - enthalten kein MP

Warum transdermale Östrogene und nicht orale Östrogene?

• bei oralem Östrogen besteht ein erhöhtes VTE-Risiko
• orales Östrogen erhöht das Sexualhormon-bindende Globulin (SHBG) und verringert so den Index der freien Androgene (was die Libido noch mehr senkt)
• weniger zuverlässige Absorption
• mehr Kontraindikationen (z. B. Fettleibigkeit, Diabetes, Gallenblasenerkrankungen, Migräne) bei Verwendung von oralem Östrogen

Das wichtigste Hormon in der HRT ist Östrogen - am besten als 17-Beta-Östradiol (2)

Die optimale Dosis für jede Frau sollte so gewählt werden, dass sich die Symptome bessern und auch die Knochen- und Herzgesundheit optimiert wird. Frauen können die HRT so lange weiter einnehmen, wie der Nutzen die Risiken überwiegt. Für die meisten Frauen bedeutet dies, dass sie die HRT für immer weiter einnehmen können (4). Die Einnahme sollte jährlich überprüft werden.

Es geht NICHT mehr um die niedrigste Dosis und die kürzeste Zeitspanne (2)

Detaillierte Hinweise:

• Pflaster
  • Evorel 25 / 50 / 75 / 100mcg Pflaster zweimal pro Woche
  • Estradot 25 / 50 / 75 / 100mcg Pflaster zweimal pro Woche (kleinere Größe)
  • Elleste 40 / 80mcg Pflaster zweimal pro Woche
• Gele
  • Oestrogel 2-4 Pumpen pro Tag (NB: junge Frauen brauchen oft mehr)
  • Sandrena-Gel 0,5mg-Beutel
  • Sandrena Gel 1mg Beutel.
  • Lenzetto 103 Sprühstöße pro Tag
• Frauen mit einer Gebärmutter brauchen auch ein Gestagen
  • eine zyklische HRT für das erste Jahr oder so, wenn sie ihre Periode haben
  • kontinuierliche Gestagene sind besser für den Schutz der Gebärmutterschleimhaut
  • Frauen jeden Alters können eine kontinuierliche HRT einnehmen (2)
  • Jüngste Erkenntnisse belegen, dass mikronisiertes Progesteron das Gestagen der Wahl ist (2,3)
• Utrogestan
  • 100-mg-Kapsel jeden Abend als Dauermedikation (zugelassen für die Tage 1-25, aber einfacher, jede Nacht einzunehmen)
  • 2 x 100-mg-Kapseln jeden Abend für 2 von 4 Wochen (zugelassen für die Tage 15-26, aber einfacher für 2 Wochen zu nehmen)
  • kann vaginal in abwechselnden Nächten als kontinuierliche und eine jede Nacht für 12-14 Tage jeden Monat als zyklische Off-Lizenz gegeben werden
  • Es handelt sich nicht um ein Verhütungsmittel. Wenn Frauen jedoch amenorrhöisch sind und Utrogestan kontinuierlich einnehmen, kann es als Verhütungsmittel betrachtet werden.
• Mirena - (intrauterines System)
  • Vorteile:
    • Empfängnisverhütung
    • geringeres Risiko von Blutungen
    • kann 5 Jahre lang sicher zum Schutz der Gebärmutterschleimhaut verwendet werden (zugelassen für 4 Jahre)
  • Nachteile:
    • systemische Nebenwirkungen bei manchen Frauen (besonders
      ersten 3-6/12)
    • Schmierblutungen können in den ersten 3-6/12 auftreten
    • nicht für jede Frau die richtige Wahl
    • nicht immer in der Primärversorgung verfügbar
• Vaginales Östrogen
  • Wenn vaginale und/oder Blasensymptome der urogenitalen Atrophie überwiegen, kann vaginales Östrogen allein verwendet werden.
  • Bei einigen Frauen, die eine systemische HET einnehmen, kann zusätzlich vaginales Östrogen erforderlich sein.
  • Tabletten und Cremes sollten 2 Wochen lang nachts angewendet werden (3 Wochen bei Pessaren), danach zweimal wöchentlich
  • Zweimal wöchentliche Erhaltungsdosen können langfristig fortgesetzt werden; nach Absetzen der Therapie treten die Symptome häufig wieder auf. Die systemische Absorption ist minimal, und ein Gestagen ist nicht erforderlich.

Mitwirkende/Rezensentin:

• Dr. Louise Newson, Allgemeinmedizinerin und Spezialistin für Menopause (14. Juli 2020)

Bild im Modal öffnen

• Weitere Informationen über HRT und die Menopause finden Sie unter den folgenden Links:
  • https://www.menopausedoctor.co.uk/
  • https://balance-app.com./

Die jeweiligen Zusammenfassungen der Produktmerkmale (SPCs) müssen vor der Verschreibung eines der genannten Medikamente konsultiert werden.

Referenz:

• British Menopause Society. HRT - Leitfaden (20. Februar 2020)
• Newson LR. Einfacher Leitfaden zur Verschreibung von HRT. Primary Care Woman's Health Forum (Zugriff am 19. Februar 2020)
• Newson LR, Lass A. Effectiveness of transdermal oestradiol and natural micronised progesterone for menopausal symptoms. BJGP 2018; 68 (675): 499-500.
• Newson LR. Review of GPnotebook "brief practical guide to HRT" (14/7/2020).