Schwangerschaft und bipolare affektive Störung - Medikamente

Lithium in der Schwangerschaft (1):

• Lithium ist teratogen - erhöht die Inzidenz von Ebstein-Anomalien um den Faktor 10 bis 1:2000 Geburten.
• erhöhtes assoziiertes Fehlgeburtsrisiko bei Lithiumbehandlung während der Schwangerschaft.
• Die gemeldete Rate schwerer kongenitaler Missbildungen liegt bei 4-12 % der Babys, die in utero Lithium ausgesetzt waren.

Andere Medikamente, die zur Behandlung der bipolaren affektiven Störung eingesetzt werden, und die Inzidenz schwerer kongenitaler Fehlbildungen bei Anwendung in der Schwangerschaft sind (2):

• 5-6 % der Valproat-exponierten Säuglinge haben schwere angeborene Fehlbildungen (2)
  • Valproat-haltige Arzneimittel, die in der Schwangerschaft eingenommen werden, können bei 11 % der Säuglinge Fehlbildungen und bei 30-40 % der Kinder nach der Geburt Entwicklungsstörungen verursachen (4)
• 2,3-5,3 % der Carbamazepin-exponierten Säuglinge weisen schwere angeborene Fehlbildungen auf (2)
  • im Vergleich zu einer Rate von 2,4-4,5% in der Allgemeinbevölkerung

Der Zeitraum mit dem höchsten Risiko für Organfehlbildungen sind die ersten 8 Wochen der Schwangerschaft.

Jede Frau im gebärfähigen Alter sollte eine angemessene Beratung zur Empfängnisverhütung erhalten

• Sie sollte ermutigt werden, ihre Schwangerschaften zu planen, und sie sollte sorgfältig über die Vorteile und Risiken der verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten beraten werden, die ihr offenstehen, wenn sie sich für eine Schwangerschaft entscheidet.
  • Zu den Optionen gehören das schrittweise Absetzen einiger oder aller Medikamente vor der Empfängnis, die Umstellung auf Mittel mit geringerem Risiko für den Fötus oder die Fortsetzung der bestehenden Behandlung.
  • Wenn sie sich für die Fortsetzung der medikamentösen Behandlung entscheidet, muss sie auch über die pränatale Diagnose von fötalen Anomalien beraten werden.
  • physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft können eine Dosisanpassung erforderlich machen, um sicherzustellen, dass therapeutische Serumkonzentrationen aufrechterhalten werden

Alle bei der Behandlung bipolarer Störungen verwendeten Arzneimittel gehen in unterschiedlichem Maße in die Muttermilch über, aber die Risiken für das Neugeborene sind ungewiss (2).

Stillen und Lithium

• Die WHO-Leitlinien (5) zu Lithium und mütterlichem Stillen besagen:
  • Wenn möglich vermeiden. Beobachten Sie den Säugling auf Nebenwirkungen (Unruhe oder Schwäche). Überwachung des Lithiumspiegels im Blut der Mutter
• NICE erklärte (3)
  • Lithium sollte Frauen während der Stillzeit nicht routinemäßig verschrieben werden (wegen der hohen Spiegel in der Muttermilch)
• Der NHS Specialist Pharmacy Service erklärt (6):
  • Lithium kann auch zur Behandlung einer bipolaren Störung eingesetzt werden, aber nur mit äußerster Vorsicht, unter fachärztlicher Aufsicht und unter strengen Bedingungen für die Überwachung des Säuglings.

NICE hat erklärt

• in Bezug auf Lithium Folgendes (3):
  • Frauen, die eine Schwangerschaft planen oder schwanger sind, sollten kein Lithium erhalten, es sei denn, eine antipsychotische Medikation hat sich als unwirksam erwiesen
  • Wenn eine antipsychotische Medikation nicht wirksam war und Lithium einer Frau angeboten wird, die eine Schwangerschaft plant oder schwanger ist, muss sichergestellt werden, dass:
    • die Frau weiß, dass bei der Einnahme von Lithium im ersten Trimester ein Risiko für fetale Herzfehlbildungen besteht, wobei das Ausmaß dieses Risikos ungewiss ist
    • die Frau weiß, dass der Lithiumspiegel in der Muttermilch hoch sein kann, was das Risiko einer Toxizität für das Baby birgt
    • der Lithiumspiegel wird während der Schwangerschaft und in der Zeit nach der Geburt häufiger überwacht
  • Wenn eine Frau, die Lithium einnimmt, schwanger wird, sollten Sie erwägen, das Medikament schrittweise über 4 Wochen abzusetzen, wenn es ihr gut geht. Erklären Sie ihr, dass:
    • Das Absetzen des Medikaments kann das Risiko fötaler Herzfehlbildungen nicht ausschließen.
    • bei einer bipolaren Störung das Risiko eines Rückfalls besteht, insbesondere in der Zeit nach der Geburt
  • Wenn eine Frau, die Lithium einnimmt, schwanger wird und es ihr nicht gut geht oder ein hohes Risiko für einen Rückfall besteht, ist Folgendes zu erwägen:
    • schrittweise Umstellung auf ein Antipsychotikum oder
    • die Einnahme von Lithium abzubrechen und im zweiten Trimester wieder aufzunehmen (wenn die Frau nicht zu stillen beabsichtigt und ihre Symptome in der Vergangenheit besser auf Lithium als auf andere Arzneimittel angesprochen haben) oder
    • Fortsetzung der Lithiumeinnahme, wenn ein hohes Risiko für einen Rückfall besteht und die Wirksamkeit eines Antipsychotikums unwahrscheinlich ist
  • wenn eine Frau während der Schwangerschaft weiterhin Lithium einnimmt:
    • Kontrolle des Lithium-Plasmaspiegels alle 4 Wochen, ab der 36. Woche dann wöchentlich
    • Anpassung der Dosis, um die Lithium-Plasmaspiegel im therapeutischen Bereich der Frau zu halten
    • Sicherstellen, dass die Frau einen angemessenen Flüssigkeitshaushalt aufrechterhält
    • sicherstellen, dass die Frau im Krankenhaus entbindet
    • Sicherstellung der Überwachung durch das geburtshilfliche Team bei Beginn der Wehen, einschließlich der Kontrolle des Lithium-Plasmaspiegels und des Flüssigkeitshaushalts wegen des Risikos einer Dehydratation und Lithiumtoxizität
    • Absetzen des Lithiums während der Wehen und Überprüfung des Lithium-Plasmaspiegels 12 Stunden nach der letzten Einnahme
      
      
  • Valproat bei Frauen im gebärfähigen Alter (4)
• bieten Sie Frauen im gebärfähigen Alter Valproat nicht zur Langzeitbehandlung oder zur Behandlung einer akuten Episode an
• wenn eine Frau im gebärfähigen Alter bereits Valproat einnimmt, raten Sie ihr, das Medikament schrittweise abzusetzen, da das Risiko fötaler Missbildungen und negativer Auswirkungen auf die neurologische Entwicklung nach jeder Exposition in der Schwangerschaft besteht
• Valproat darf in der Schwangerschaft nicht und bei Mädchen und Frauen nur dann eingesetzt werden, wenn es keine Alternative gibt und ein Plan zur Schwangerschaftsverhütung vorliegt. Der Grund dafür ist das Risiko von Fehlbildungen und Entwicklungsstörungen beim Kind.
• Die neuesten Ratschläge und Ressourcen der MHRA zu Natriumvalproat. Valproathaltige Arzneimittel, die während der Schwangerschaft eingenommen werden, können bei 11 % der Babys Fehlbildungen und bei 30-40 % der Kinder nach der Geburt Entwicklungsstörungen verursachen. Die Behandlung mit Valproat darf bei Mädchen und Frauen, auch bei jungen Mädchen unter dem Pubertätsalter, nicht angewendet werden, es sei denn, alternative Behandlungen sind nicht geeignet und die Bedingungen des Schwangerschaftsverhütungsprogramms werden erfüllt. Dieses Programm umfasst: Bewertung der Patientinnen hinsichtlich einer möglichen Schwangerschaft; Schwangerschaftstests; Beratung der Patientinnen über die Risiken einer Valproat-Behandlung; Aufklärung über die Notwendigkeit einer wirksamen Empfängnisverhütung während der Behandlung; regelmäßige (mindestens jährliche) Überprüfung der Behandlung durch einen Facharzt und Ausfüllen eines Formulars zur Anerkennung der Risiken.

Referenz:

1. Update 1998;57 (7): 622-627.
2. Bulletin für Arzneimittel und Therapeutika 2005; 43 (5): 33-36.
3. NICE (2020). Vorgeburtliche und postnatale psychische Gesundheit
4. NICE (April 2018). Bipolare Störung.
5. Weltgesundheitsorganisation (WHO) 2002. Stillen und mütterliche Medikation. Empfehlung für Arzneimittel in der elften WHO-Musterliste der unentbehrlichen Arzneimittel
6. NHS Specialist Pharmacy Service (Oktober 2023). Behandlung der bipolaren Störung während der Stillzeit