Chronisch eitrige Mittelohrentzündung (CSOM)

Chronische eitrige Mittelohrentzündung (CSOM), (oft auch als chronische Otitis media (COM) bezeichnet)

• ist eine chronische Entzündung und Infektion des Mittelohrs und der Mastoidhöhle, die durch Ohrenausfluss (Otorrhoe) durch ein perforiertes Trommelfell gekennzeichnet ist

• Es gibt keine allgemeingültige Definition von CSOM. Einige definieren CSOM bei Patienten mit einer Dauer der Otorrhoe von mehr als zwei Wochen, andere halten diese Dauer jedoch für unzureichend und bevorzugen eine Mindestdauer von sechs Wochen oder mehr als drei Monaten (1)
  • Einige schließen Erkrankungen des Trommelfells in die Definition der CSOM ein, z. B. eine Trommelfellperforation ohne Ausfluss aus dem Ohr in jüngster Zeit oder die Krankheit Cholesteatom (eine Wucherung des Plattenepithels des Trommelfells)
    • wenn man zwei Arten von chronischer eitriger Mittelohrentzündung in Betracht zieht, kann man sie als:
      • sichere, tubotympanische oder mukosale Erkrankung:
        • es liegt eine Perforation der Pars tensa vor, und es kommt nicht zu einer lokalen Zerstörung
      • unsichere, atticoantrale oder knöcherne Erkrankung:
        • Es kann sich ein Cholesteatom in der Pars flaccida und im posterosuperioren Teil der Pars tensa entwickeln. Dies kann zu einer lokalen Zerstörung von Knochen führen.

Zu den klinischen Merkmalen der CSOM gehören:

• Die vorherrschenden Symptome von CSOM sind Ohrenausfluss und Hörverlust
  • der Ausfluss kann anhaltend oder intermittierend sein - der Ausfluss ist oft sichtbar und geruchsintensiv (3) und führt daher zu sozialer Peinlichkeit
  • Die meisten Patienten mit CSOM leiden unter vorübergehendem oder dauerhaftem Hörverlust, wobei der durchschnittliche Hörpegel typischerweise zwischen 10 und 40 Dezibel liegt.
    • Der Hörverlust kann sich auf die Sprech- und Sprachfähigkeiten, die Beschäftigungsaussichten und die psychosoziale und kognitive Entwicklung der Kinder, einschließlich der schulischen Leistungen, auswirken (2)
    • Es kann zu Tinnitus und/oder einem Druckgefühl im Ohr kommen (7).
    • In seltenen Fällen (und häufiger bei Vorliegen eines Cholesteatoms) kann CSOM auch zu schwerwiegenden Komplikationen führen:
      • extrakranielle Komplikationen (wie Mastoidabszess, postaurikuläre Fistel und Gesichtslähmung) oder
      • intrakranielle Komplikationen (wie Otitis meningensis, Sinus lateralis Thrombose und Kleinhirnabszess) (4)

Behandlung:

Bei Verdacht auf chronisch eitrige Otitis media (CSOM) (7):

• Bei Verdacht auf CSOM keine Abstriche vom Ohr machen und keine Behandlung einleiten - die Rolle von Ohrabstrichen bei CSOM ist umstritten
  • Einige Expertenmeinungen deuten darauf hin, dass ein Scheitern der Behandlung nur selten auf resistente Organismen zurückzuführen ist (die Konzentrationen der topischen Antibiotika sind so hoch, dass sie selbst resistente Organismen abtöten) und hauptsächlich auf eine unzureichende Verabreichung zurückzuführen ist
• eine Überweisung zur HNO-Untersuchung angezeigt ist
• schlug vor, dass eine HNO-Überweisung erforderlich ist, weil:
  • Bestätigung der Diagnose einer CSOM.
    • eine Mikrosaugung oder ein Debridement die Untersuchung einer Trommelfellperforation ermöglicht
      • die Erkennung anderer Pathologien wie ossikuläre Läsionen, Polypen, Cholesteatome, Schleimhautödeme oder Granulationsgewebe erleichtert wird
    • Eine CT-Bildgebung des Schläfenbeins kann erforderlich sein - ermöglicht die Identifizierung eines Cholesteatoms oder einer Granulation sowie die Beurteilung des Trommelfells und der umgebenden Strukturen
  • Ermöglicht die Beurteilung des Komplikationsrisikos - wenn eine Perforation im atticoantralen Trommelfell vorliegt, besteht ein höheres Risiko für Komplikationen wie ein Cholesteatom
  • Einleitung der Behandlung:
    • topische Chinolone werden bei CSOM außerhalb der Zulassung eingesetzt
    • Aminoglykoside sind eine mögliche Alternative, können aber Ototoxizität verursachen.
    • Für beide Behandlungsoptionen ist daher eine fachärztliche Überwachung angezeigt.
    • Ein chirurgischer Eingriff kann erforderlich sein, um das Trommelfell zu reparieren.

In einer systematischen Übersichtsarbeit heißt es (5):

• Behandlungen für CSOM können topische Antibiotika (ins Ohr verabreicht) mit oder ohne Steroide, systemische Antibiotika, topische Antiseptika und Ohrreinigung (aurale Toilette) umfassen, die alle einzeln oder in verschiedenen Kombinationen eingesetzt werden können
• Chirurgische Eingriffe zur Reparatur des Trommelfells sind eine Option, wenn Komplikationen auftreten oder wenn Patienten auf andere Behandlungen nicht angesprochen haben.
• Das Cholesteatom wird von vielen Ärzten als eine Variante des CSOM angesehen, die jedoch nicht (oder nur vorübergehend) auf eine nicht-chirurgische Behandlung anspricht.

In einer weiteren systematischen Übersichtsarbeit (6) wurde der Einsatz von systematischen Antibiotika bei CSOM untersucht:

• Es liegen nur wenige Belege dafür vor, ob systemische Antibiotika bei Menschen mit CSOM wirksam sind, um eine Besserung des Ohrenausflusses zu erreichen
• bei alleiniger Anwendung (mit oder ohne Ohrentrockenlegung)
  • sehr unsicher, ob systemische Antibiotika wirksamer sind als Placebo oder keine Behandlung
  • wenn sie zusätzlich zu einer wirksamen Maßnahme wie topischen Antibiotika eingesetzt werden, scheint es nur einen geringen oder gar keinen Unterschied bei der Beseitigung von Ohrenausfluss zu geben (Beweise mit geringer Sicherheit)
  • sehr unsicher, ob eine Klasse von systemischen Antibiotika wirksamer ist als eine andere

Anmerkungen:

• Die WHO-Definition der chronischen eitrigen Otitis media geht von einer Dauer der Otorrhoe von zwei Wochen aus
• Wenn Ohren- oder Kopfschmerzen auftreten, sollte der Arzt die Möglichkeit einer Komplikation in Betracht ziehen - bei CSOM in Entwicklungsländern (2)
  • häufige extrakranielle Komplikationen waren subperiostaler Abszess und Labyrinthfistel; Gesichtsschwäche, postaurikuläre Schwellung und Otalgie waren die häufigsten Symptome und Anzeichen
  • Meningitis war die häufigste intrakranielle Komplikation, die in der Regel mit Fieber, Kopfschmerzen und meningealen Anzeichen einherging.
• Verdacht auf CSOM, wenn:
  • Ausfluss aus dem Ohr, der länger als 2 Wochen anhält, ohne Ohrenschmerzen oder Fieber.
  • Hörverlust auf dem betroffenen Ohr
  • eine Allergie, Atopie und/oder eine Infektion der oberen Atemwege in der Anamnese vorliegt.
  • ein Tinnitus und/oder ein Druckgefühl im Ohr vorhanden sein kann
  • Klinische Merkmale (rote Fahnen) Hinweise darauf, dass entweder intrakranielle Komplikationen oder eine Mastoiditis in Betracht gezogen werden sollten, sind unter anderem:
    • Kopfschmerzen
    • Schwindel
    • Fieber
    • Nystagmus
    • Gesichtslähmung
    • Postaurikuläre Tenderness/Schwellung

Referenzen:

1. Verhoeff M et al. Chronische eitrige Otitis media: eine Übersicht. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006 Jan;70(1):1-12
2. WHO (2004). Chronische eitrige Mittelohrentzündung - Krankheitslast und Behandlungsmöglichkeiten
3. Orji FT, Dike BO: Beobachtungen zum aktuellen bakteriologischen Profil der chronischen eitrigen Mittelohrentzündung im Südosten Nigerias. Ann Med Health Sci Res Mar-Apr 2015;5(2):124-8.
4. Yorgancilar E et al. Complications of chronic suppurative otitis media: a retrospective review Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012; 270 (1): 69-76.
5. Brennan-Jones CG et al. Topische Antibiotika bei chronischer eitriger Mittelohrentzündung. Cochrane Syst Reviews Januar 2020
6. Chong L-Y, Head K, Webster KE, Daw J, Richmond P, Snelling T, Bhutta MF, Schilder AGM, Burton MJ, Brennan-Jones CG. Systemische Antibiotika bei chronischer eitriger Mittelohrentzündung. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Ausgabe 1. Art. Nr.: CD013052.