Depressionen und Herzkrankheiten

Das NICE hat bereits Leitlinien für die Behandlung von Depressionen im Zusammenhang mit Herzkrankheiten herausgegeben (1)

• bei der Einleitung einer Behandlung von Patienten mit einem kürzlich erlittenen Herzinfarkt oder instabiler Angina pectoris ist Sertralin die Behandlung der Wahl, da es die meisten Belege für eine sichere Anwendung in dieser Situation gibt
• die mit trizyklischen Antidepressiva verbundenen erhöhten Risiken bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu berücksichtigen
  • vor der Verschreibung eines trizyklischen Antidepressivums an einen depressiven Patienten mit hohem Risiko für eine Herz-Kreislauf-Erkrankung sollte ein EKG durchgeführt und der Blutdruck gemessen werden
• Venlafaxin und trizyklische Antidepressiva (mit Ausnahme von Lofepramin) sollten nicht an Patienten verschrieben werden, die ein:
  • hohem Risiko für schwere Herzrhythmusstörungen
  • kürzlich erlittenem Myokardinfarkt
    
    
• In der aktualisierten Fassung der NICE-Leitlinie zu Depressionen (CG90-Leitlinie) wurde jedoch die Empfehlung, welches Antidepressivum bei koronarer Herzkrankheit (KHK) zu verwenden ist, nicht aufgenommen.

In der aktualisierten NHS-Leitlinie (2):

• SSRIs sind die bevorzugten Antidepressiva bei KHK
  • Sertralin, Fluoxetin oder Paroxetin sind die SSRIs der Wahl
    
    
  • Citalopram und Escitalopram sind weniger bevorzugte Optionen und sollten generell vermieden werden.. Insbesondere sollte Citalopram nicht bei Personen mit bekannter QT-Intervall-Verlängerung, angeborenem langen QT-Syndrom oder bei Personen, die andere Arzneimittel einnehmen, die das QT-Intervall verlängern, angewendet werden.
    
    
• Mirtazapin ist auch ein bevorzugtes Antidepressivum bei KHK
  
  
• trizyklische Antidepressiva (TCAs)
  • trizyklische Antidepressiva sind weniger bevorzugte Optionen und sollten generell vermieden werden
  • Von den TCAs können Doxepin, Lofepramin und Mianserin als weniger risikoreich angesehen werden, sollten aber dennoch mit Vorsicht eingesetzt werden
  • Wenn TCAs die einzige praktikable Option sind, sollte eine EKG-Überwachung in Betracht gezogen werden (zu Beginn und eine Woche nach einer Dosiserhöhung), insbesondere bei Personen, die anfällig für Herzrhythmusstörungen sein könnten.
    
    
• Monoaminoxidase-Hemmer (MAOIs)
  • MAOIs sollten fast immer vermieden werden
  • wenn sie eingesetzt werden, werden sie in der Regel von Fachärzten für psychische Gesundheit nach sorgfältiger Abwägung eingeleitet. Es wird einen Grund geben, warum bevorzugte Antidepressiva nicht eingesetzt werden können
  • Es ist wichtig, den Rat des Facharztes einzuholen, der die betreffende Person kennt, bevor eine Änderung der MAOI-Behandlung in Betracht gezogen wird.
  • der MAOIs:
    • Moclobemid gilt als eine Option mit geringerem Risiko.
    • Wenn MAOIs bei Menschen mit einem Risiko für Herzrhythmusstörungen eingesetzt werden, sollten die Risiken mit dem Facharzt für psychische Gesundheit besprochen und geprüft werden, ob eine EKG-Überwachung sinnvoll wäre.
      
      
• andere Antidepressiva
  • Andere Antidepressiva als SSRIs, TCAs oder MAOIs können sich in Bezug auf ihre Risiken und Überwachungsanforderungen unterscheiden
  • Agomelatin und Vortioxetin
    • können als Optionen der dritten Wahl betrachtet werden
  • Duloxetin, Reboxetin und Venlafaxin
    • sollten nach Möglichkeit vermieden werden
      
      
• Behandlung von Patienten, die derzeit ein weniger bevorzugtes Antidepressivum einnehmen
  • Die Behandlung von Patienten mit einer neuen KHK-Diagnose, die bereits ein Antidepressivum einnehmen, erfordert Sorgfalt. Sie sollten:
    • vor der Umstellung den Rat eines Facharztes für psychische Gesundheit einholen (idealerweise eines Facharztes, der die betreffende Person kennt).
    • das Ausmaß und den Schweregrad der KHK sowie die sonstige medizinische Vorgeschichte berücksichtigen
    • die Präferenzen der Person und ihre bisherigen Erfahrungen mit Antidepressiva berücksichtigen, falls vorhanden
    • Vorsichtshinweise, Gegenanzeigen in Bezug auf das Herz-Kreislauf-System und eventuelle Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten prüfen (z. B. in elektronischen Arzneimittelkompendium)
      
      
• Risiko eines Herzstillstands außerhalb des Krankenhauses (OHCA) bei Anwendern von Antidepressiva
  • In einer dänischen verschachtelten Fall-Kontroll-Studie (10 978 Fälle; 109 869 Kontrollen) wurde festgestellt, dass hochdosiertes Citalopram (>20 mg) und Escitalopram (>10 mg) im Vergleich zu Sertralin mit einer erhöhten Rate von Herzstillständen außerhalb des Krankenhauses (OHCA) in Verbindung gebracht werden (HR 1,46; 95% CI1,27-1,69 bzw. 1,43; 1,16-1,75)
  • im Vergleich zum Referenzarzneimittel Amitriptylin war keines der trizyklischen Antidepressiva mit einer erhöhten Rate an OHCA verbunden
  • das OHCA-Risiko für hochdosiertes Mirtazapin (>30) (HR:1,59[95%-CI:1,18-2,14]) ist unter den Serotonin-Norepinephrin-Wiederaufnahmehemmern oder noradrenergen und spezifisch serotonergen Antidepressiva (Referenzpräparat Duloxetin) erhöht
  • Auf der Grundlage ihrer Ergebnisse schlagen die Autoren vor, dass bei der Verschreibung von Citalopram, Escitalopram und Mirtazapin eine sorgfältige Titration in Betracht gezogen werden sollte.

Anmerkungen:

• Mirtazapin hat ein einzigartiges pharmakologisches Profil, einschließlich eines starken Antagonismus der zentralen alpha-2-adrenergen Autorezeptoren und Heterorezeptoren und eines Antagonismus sowohl der Serotoninrezeptoren 5-Hydroxytryptamin-2 (5-HT2) als auch 5-HT3 (3)
  • wird als NaSSA (noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum) eingestuft
  • der Antagonismus der alpha-2-adrenergen Rezeptoren führt zur Blockade der präsynaptischen Autorezeptoren und steigert somit die Noradrenalinfreisetzung, während die Blockade der Heterorezeptoren an den serotonergen Neuronen die Serotoninfreisetzung erhöht

Referenz:

1. NICE (April 2007). Behandlung von Depressionen in der Primär- und Sekundärversorgung.
2. NHS Specialist Pharmacy Service (2. Juli 2021) Auswahl eines geeigneten Antidepressivums für Menschen mit koronarer Herzkrankheit (KHK)
3. Watanabe N, Omori IM, Nakagawa A, et al. Mirtazapin gegenüber anderen Antidepressiva bei Depressionen. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD006528. Veröffentlicht am 7. Dezember 2011. doi:10.1002/14651858.CD006528.pub2
4. Eroglu TE et al. Risk of out-of-hospital cardiac arrest in antidepressant drug users. Britische Zeitschrift für Pharmakologie Januar 2022.