DOAC – Blutungsrisiko

Blutungsrisiko bei DOACs

Direkt wirkende orale Antikoagulanzien (DOAKs) sind für eine Vielzahl von Anwendungen im Bereich der Antikoagulation zugelassen. Zu den verfügbaren DOAKs gehören die direkten Faktor-Xa-Hemmer Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban sowie der direkte Thrombinhemmer Dabigatranetexilat.

Die Anwendung von DOACs erhöht das Blutungsrisiko und kann zu schweren, potenziell tödlichen Blutungen führen

Aus diesem Grund sollten DOAKs bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko, wie älteren Menschen und Patienten mit geringem Körpergewicht oder Nierenfunktionsstörung, mit Vorsicht angewendet werden

• Obwohl bei DOACs keine routinemäßige Überwachung der Gerinnungswerte erforderlich ist, wie dies bei Vitamin-K-Antagonisten der Fall ist, sollten Patienten (insbesondere solche mit erhöhtem Blutungsrisiko) auf das Blutungsrisiko hingewiesen und routinemäßig klinisch auf Anzeichen von Blutungen oder Anämie untersucht werden
• Blutungen können während der Behandlung mit DOACs an jeder Stelle auftreten
• Erhöhtes Risiko für gastrointestinale Blutungen bei DOACs bei gleichzeitiger Anwendung mit oralen Glukokortikoiden; im Vergleich zur alleinigen Anwendung von DOACs
• Die Behandlung mit DOACs sollte abgebrochen werden, wenn schwere Blutungen auftreten

DOACs interagieren mit einer Reihe von Arzneimitteln, von denen einige das Blutungsrisiko erhöhen. Hinweise zur Anwendung von DOACs zusammen mit anderen Arzneimitteln finden Sie in den Produktinformationen (die oben verlinkten Zusammenfassungen der Merkmale des Arzneimittels)

• DOAKs sollten nicht zusammen mit anderen Antikoagulanzien eingenommen werden
• Starke Hemmer von P-Glykoprotein oder CYP3A4 (oder beiden) erhöhen die Konzentrationen von DOACs im Blutkreislauf; daher sind sie möglicherweise nicht empfohlen oder erfordern eine Dosisreduktion der DOACs

Behandlung von Blutungen und Verfügbarkeit von Antidoten

• Die Produktinformationen zu DOACs enthalten Leitlinien zur Behandlung von Blutungen und Blutungskomplikationen
• Für Dabigatran (Idarucizumab) sowie für Apixaban und Rivaroxaban (Andexanet alfa) stehen spezifische Gegenmittel zur Verfügung; für Edoxaban gibt es derzeit jedoch kein spezifisches zugelassenes Gegenmittel (1)

Ein kalibrierter quantitativer Anti-Faktor-Xa-Test (Anti-FXa-Test) kann in Ausnahmefällen bei klinischen Entscheidungen über den Einsatz von Apixaban, Edoxaban oder Rivaroxaban helfen, beispielsweise bei einer Überdosierung oder einer Notfalloperation

• Die Verwendung von Anti-FXa-Assays sollte jedoch nicht zur Messung der Wirksamkeit von Andexanet alfa herangezogen werden, da die Ergebnisse möglicherweise nicht zuverlässig sind

Die Überwachung der Behandlung sollte sich hauptsächlich auf klinische Parameter stützen, die auf ein angemessenes Ansprechen (Erreichen der Hämostase), mangelnde Wirksamkeit (Rezidivblutungen) und unerwünschte Ereignisse (thromboembolische Ereignisse) hinweisen.

Vergleich des Blutungsrisikos zwischen DOACs (2):

• Eine Netzwerk-Metaanalyse bei Patienten unter DOACs oder konventioneller Therapie zeigte, dass Apixaban das Risiko für schwere gastrointestinale Blutungen im Vergleich zu Warfarin senkte
  
  
  • Im Vergleich zu Warfarin zeigte Apixaban ein verringertes Risiko für schwere gastrointestinale Blutungen (relatives Risiko [RR] 0,54, 95 %-Konfidenzintervall [KI] 0,25–0,76), während Rivaroxaban dieses Risiko tendenziell erhöhte (RR 1,40, 95 %-KI 1,06–1,85)
  • Dabigatran (RR 1,25, 95 % KI 0,98–1,60), Edoxaban (RR 1,07; 95 % KI 0,69–1,65) sowie Enoxaparin (RR 1,24; 95 % KI 0,63–2,43) erhöhten das Risiko für gastrointestinale Blutungen im Vergleich zu Warfarin nicht signifikant
  • In der Subgruppenanalyse zeigte Apixaban je nach Indikation ein geringeres Risiko für schwere gastrointestinale Blutungen (RR 0,50, 95 % KI 0,34–0,74) als Warfarin in Studien zu Vorhofflimmern
  • Dabigatran (RR 2,36; 95 % KI 1,55–3,60) und Rivaroxaban (RR 1,75; 95 % KI 1,10–6,41) erhöhten das Risiko für schwere gastrointestinale Blutungen im Vergleich zu Apixaban
  • Eine Analyse von Studien zu venösen Thromboembolien oder Lungenembolien ergab, dass weder einzelne NOAKs noch Enoxaparin im Vergleich zu Warfarin mit einem erhöhten Risiko für schwere gastrointestinale Blutungen assoziiert waren
    
    
  • Zusammenfassend lässt sich sagen:
    • Im Gegensatz dazu erhöhte Rivaroxaban im Vergleich zu Warfarin das Risiko für schwere gastrointestinale Blutungen
      
      
    • Bei Dabigatran, Edoxaban oder Enoxaparin wurde im Vergleich zu Warfarin kein Zusammenhang mit vermehrten gastrointestinalen Blutungen festgestellt
      
      
    • In der Subgruppenanalyse bei Patienten mit Vorhofflimmern senkte Apixaban das Risiko für schwere gastrointestinale Blutungen im Vergleich zu Warfarin signifikant
      • Bei den anderen einzelnen NOACs wurden ähnliche Raten gastrointestinaler Blutungen beobachtet

Einsatz nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR) zusammen mit Antikoagulanzien nach einer venösen Thromboembolie (4)

• Studienergebnisse zeigten, dass Patienten, die wegen einer venösen Thromboembolie (VTE) mit oralen Antikoagulanzien behandelt wurden, bei der Einnahme von NSAIDs eine mehr als doppelt so hohe Blutungsrate aufwiesen
  • Die erhöhte Blutungsrate beschränkte sich nicht auf den Magen-Darm-Trakt

Quantifizierung klinisch relevanter extrakranieller Blutungen bei Patienten mit Vorhofflimmern, die zur Schlaganfallprävention DOAKs erhielten (5):

• Primärer Endpunkt waren extrakranielle klinisch relevante Blutungen, definiert als erste Episode einer extrakraniellen schweren oder klinisch relevanten nicht schweren Blutung gemäß den Kriterien der International Society on Thrombosis and Haemostasis
• Die Analyse der COMBINE-AF-Studie (n = 73.737) ergab, dass klinisch relevante extrakranielle Blutungen bei Vorhofflimmern-Patienten unter DOAKs häufig auftreten und die Gesamtblutungslast möglicherweise besser widerspiegeln als schwere Blutungen allein (kumulative Inzidenz 26 % [95 % KI 18 %–35 %]; 7,6 pro 100 Personenjahre)
  • Die Verteilung der Blutungsorte unterschied sich je nach Schweregrad, wobei gastrointestinale Blutungen 26 % der klinisch relevanten Blutungen, 49 % der schweren Blutungen und 15 % der klinisch relevanten nicht schweren Blutungen ausmachten

Quelle:

1. MHRA (Juni 2020). Direkt wirkende orale Antikoagulanzien (DOAKs): Hinweis auf das Blutungsrisiko, einschließlich der Verfügbarkeit von Gegenmitteln.
2. Oh HJ, Ryu KH, Park BJ, Yoon BH. Das Risiko gastrointestinaler Blutungen unter nicht-Vitamin-K-antagonistischen oralen Antikoagulanzien: Eine Netzwerk-Metaanalyse. Medicine. 2021;100(11):e25216. doi: 10.1097/MD.0000000000025216
3. Holt A, Blanche P, Zareini B, et al. Risiko gastrointestinaler Blutungen nach gleichzeitiger Behandlung mit oralen Glukokortikoiden bei Patienten unter oralen Nicht-Vitamin-K-Antikoagulanzien. *Heart*. Erstveröffentlichung online: 13. August 2021. doi: 10.1136/heartjnl-2021-319503.
4. Peterson SR et al. Blutungsrisiko bei der Anwendung nichtsteroidaler Antirheumatika zusammen mit Antikoagulanzien nach einer venösen Thromboembolie: eine landesweite dänische Studie, European Heart Journal, 2024; ehae736
5. Siegal DM et al. Inzidenz und Prädiktoren extrakranieller Blutungen unter oralen Antikoagulanzien zur Schlaganfallprävention bei Patienten mit Vorhofflimmern: Eine COMBINE-AF-Analyse. Circulation, 4. August 2026.