Behandlung von Ösophagus- und Magenvarizen

Zeitpunkt der Endoskopie

• Die Endoskopie sollte instabilen Patienten mit schweren akuten Blutungen im oberen Magen-Darm-Trakt unmittelbar nach der Wiederbelebung angeboten werden.
• Bei allen anderen Patienten mit Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt sollte die Endoskopie innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme angeboten werden.

Behandlung von Varizenblutungen

• Terlipressin sollte Patienten mit Verdacht auf Varizenblutung bei der Aufnahme angeboten werden. Die Behandlung sollte nach Erreichen einer endgültigen Blutstillung oder nach 5 Tagen beendet werden, es sei denn, es besteht eine andere Indikation für den Einsatz von Terlipressin
• Eine prophylaktische Antibiotikatherapie sollte Patienten mit Verdacht auf Varizenblutung oder bestätigter Varizenblutung bei der Vorstellung angeboten werden.

Ösophagusvarizen

• bei Patienten mit oberen gastrointestinalen Blutungen aus Ösophagusvarizen sollte eine Bandligatur durchgeführt werden
• Erwägung eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS), wenn die Blutung aus Ösophagusvarizen durch die Bandligatur nicht kontrolliert werden kann

Magenvarizen

• Die endoskopische Injektion von N-Butyl-2-Cyanoacrylat sollte bei Patienten mit Blutungen aus Magenvarizen im oberen Gastrointestinaltrakt angeboten werden.
• TIPS anbieten, wenn die Blutung aus Magenvarizen durch die endoskopische Injektion von N-Butyl-2-Cyanoacrylat nicht kontrolliert werden kann

Anmerkungen:

• Das SIGN empfiehlt auch (2):
  • Die Ballontamponade sollte als vorübergehende Rettungstherapie bei unkontrollierter Varizenblutung in Betracht gezogen werden
  • die Varizenbandligatur in Kombination mit einem Betablocker wird als Sekundärprävention für Ösophagusvarizenblutungen empfohlen
  • bei Patienten, die für eine Varizenbandligatur nicht geeignet sind, wird eine Kombination aus nicht-selektivem Betablocker und Nitrat als Sekundärprävention für Ösophagusvarizenblutungen empfohlen
• Es gibt Studien, die belegen, dass nicht-selektive Betablocker bei unselektierten Patienten mit Zirrhose und portaler Hypertension nicht wirksam sind, um Varizen vorzubeugen, und dass sie mit einer erhöhten Anzahl von unerwünschten Ereignissen verbunden sind (3)
• Kombinationstherapie mit medikamentöser und endoskopischer Therapie (4)
  • die Kombination von endoskopischer und medikamentöser Therapie reduziert die Gesamtvarizenblutung und die Varizenrückblutung bei Zirrhose stärker als eine der beiden Therapien allein
    
    
• NICE empfiehlt in Bezug auf Leberzirrhose und Komplikationen (5):
  • eine gleichzeitige endoskopische Varizenbandligatur in Betracht zu ziehen, wenn bei der oberen Gastrointestinalendoskopie mittelgroße oder große Varizen entdeckt werden
  • bei Patienten mit mittelgroßen oder großen Ösophagusvarizen anzubieten:
    • Carvedilol oder Propranolol oder
    • endoskopische Varizenbandligatur, wenn entweder Carvedilol oder Propranolol nicht vertragen werden oder kontraindiziert sind oder die Person aufgrund ihrer Lebensumstände keine Tabletten regelmäßig einnehmen kann
  • prophylaktische intravenöse Antibiotika für Menschen mit Zirrhose, die Blutungen im oberen Magen-Darm-Bereich haben
    
• so das Ergebnis einer systematischen Überprüfung (4):
  • Betablocker, Varizenbandligatur, Sklerotherapie und Betablocker plus Nitrate können die Sterblichkeitsrate im Vergleich zu keiner Behandlung bei Menschen mit Ösophagusvarizen mit hohem Risiko bei Menschen mit Zirrhose und ohne Blutungen in der Vorgeschichte verringern
  • Die Ligatur von Varizenbändern kann zu einer höheren Zahl schwerwiegender Nebenwirkungen führen als die Behandlung mit Betablockern.
  • Es bestehen erhebliche Unsicherheiten hinsichtlich der Wirkung von Betablockern im Vergleich zur Varizenbandligatur auf die Varizenblutung.

Referenz:

1. NICE (Juni 2012). Akute Blutungen im oberen GI.
2. SIGN (2008). Management von akuten oberen und unteren gastrointestinalen Blutungen.
3. Groszmann RJ et al. Betablocker zur Vorbeugung von gastroösophagealen Varizen bei Patienten mit Zirrhose. NEJM 2005; 353:2254-61.
4. Gonzalez R et al. Meta-Analyse: Kombinierte endoskopische und medikamentöse Therapie zur Verhinderung von Varizenrückblutungen bei Zirrhose.Ann Intern Med. 2008 Jul 15;149(2):109-22
5. NICE (September 2023).Zirrhose bei über 16-Jährigen: Bewertung und Behandlung
6. Roccarina D, Best LMJ, Freeman SC, Roberts D, Cooper NJ, Sutton AJ, Benmassaoud A, Plaz Torres MCorina, Iogna Prat L, Csenar M, Arunan S, Begum T, Milne EJ, Tapp M, Pavlov CS, Davidson BR, Tsochatzis E, Williams NR, Gurusamy KS. Primärprävention von Varizenblutungen bei Menschen mit Ösophagusvarizen aufgrund einer Leberzirrhose: eine Netzwerk-Metaanalyse. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Ausgabe 4. Art. Nr.: CD013121. DOI: 10.1002/14651858.CD013121.pub2. Abgerufen am 29. August 2021.