Leichte bis mittelschwere Claudicatio

Die Behandlung ist im Allgemeinen konservativ, da die Symptome bei einem Drittel der Patienten spontan abklingen.

Die Maßnahmen zielen darauf ab, ein Fortschreiten der Krankheit zu verhindern:

• Ausschluss von Begleiterkrankungen, z. B. Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, Bluthochdruck (1,2)
• Ermutigung des Patienten, mit dem Rauchen aufzuhören und/oder Gewicht zu verlieren und/oder die Hyperlipidämie zu kontrollieren
• Ermutigung zu regelmäßiger Bewegung, um den Kollateralkreislauf zu öffnen und zu entwickeln. Die Bewegungstoleranz kann durch die Verwendung eines Gehstocks und langsameres Gehen verbessert werden.
  • Alle Patienten mit Claudicatio intermittens sollten zu regelmäßiger Bewegung angehalten werden, um die Gehstrecke zu verlängern und die allgemeine kardiovaskuläre Gesundheit zu verbessern. Studien haben gezeigt, dass eine Bewegungstherapie am wirksamsten ist, wenn sie im Rahmen eines strukturierten, überwachten Programms durchgeführt wird (3)
    
    
  • Bieten Sie ein überwachtes Trainingsprogramm für alle Menschen mit Claudicatio intermittens (10)
    • beinhaltet:
      • 2 Stunden überwachtes Training pro Woche über einen Zeitraum von 3 Monaten
      • Ermutigung der Betroffenen, sich bis zum Punkt maximaler Schmerzen zu bewegen
        
        
• Betonung der Notwendigkeit, das Bein nicht zu verletzen, da die Heilung im Allgemeinen schlecht ist
  
  
• medikamentöse Therapie:
  • Thrombozytenaggregationshemmer wie Aspirin 75 mg pro Tag, kann langfristig das Ergebnis verbessern
  • Behandlung anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren:
    • Lipidsenkende Behandlung - Patienten als Sekundärprävention betrachten (dort muss das kardiovaskuläre Risiko nicht berechnet werden)
      • Zielfettwerte sind Gesamtcholesterin < 4mmol/ und LDL-Cholesterin < 2mmol/l (1)
    • Bluthochdruck - eine blutdrucksenkende Behandlung ist erforderlich, wenn der Blutdruck dauerhaft über 140/90 mmHg liegt (2)
  • symptomatische Behandlung
    • In einer NICE-Überprüfung (3) wurde jetzt festgestellt, dass Naftidrofuryl die empfohlene Behandlung für Patienten mit Claudicatio intermittens ist:
      • naftidrofuryl 200 mg täglich können die Symptome lindern und die schmerzfreie Gehstrecke bei mittelschwerer Erkrankung verbessern
        • Naftidrofuryl-Oxalat (10)
          • Naftidrofuryloxalat sollte zur Behandlung von Patienten mit Claudicatio intermittens nur dann in Betracht gezogen werden, wenn:
            • überwachte Übungen nicht zu einer zufriedenstellenden Verbesserung geführt haben und
            • der Betroffene es vorzieht, nicht an eine Angioplastie oder Bypass-Operation überwiesen zu werden
          • die Fortschritte nach 3-6 Monaten zu überprüfen und Naftidrofuryloxalat abzusetzen, wenn kein symptomatischer Nutzen zu verzeichnen ist
            
      • Cilostazol ist eine alternative Behandlung, die jedoch von NICE nicht empfohlen wird
        • ein Phosphodiesterase-Hemmer
        • zugelassen zur Behandlung von Claudicatio intermittens zur Verbesserung der Gehstrecke bei Patienten ohne periphere Gewebsnekrose und ohne Schmerzen in Ruhe (4)
        • Cilostazol (100 mg zweimal täglich) verbessert nachweislich die maximale Gehstrecke bei Patienten mit peripherer Gefäßerkrankung um 40 bis 50 % (5)
      • andere alternative Therapien, die vom NICE für die Behandlung der Claudicatio intermittens nicht empfohlen wurden, waren Pentoxifyllin und Inositolnicotinat (3)
      • Cilostazol (11)
        • sollte nicht gegeben werden bei:
          • Patienten, die zwei oder mehr zusätzliche Thrombozytenaggregationshemmer/Antikoagulanzien einnehmen
          • Patienten mit instabiler Angina pectoris oder die in den letzten 6 Monaten einen Myokardinfarkt/Koronarintervention hatten
          • Patienten mit schweren Tachyarrhythmien in der Vorgeschichte
        • eine Dosisreduzierung auf 50 mg pro Tag ist in bestimmten Situationen angebracht, z. B. wenn Patienten mit anderen Arzneimitteln behandelt werden, die starke Inhibitoren von CYP3A4 oder CYP2C19 sind
          
          
• regelmäßige Nachsorge der Patienten
  
  
• NICE empfiehlt, als nächsten Behandlungsschritt eine Angioplastie oder Bypass-Operation in Erwägung zu ziehen, wenn die überwachten Übungen nicht zu einer zufriedenstellenden Verbesserung der Claudicatio intermittens geführt haben
  • Angioplastie und Stenting
    • sollten nur dann angeboten werden, wenn Claudicatio intermittens:
      • die Beratung über den Nutzen einer Änderung der Risikofaktoren verstärkt wurde und
      • ein überwachtes Übungsprogramm nicht zu einer zufriedenstellenden Verbesserung der Symptome geführt hat und
      • die Bildgebung bestätigt hat, dass eine Angioplastie für die betreffende Person geeignet ist
  • Die primäre Stentimplantation sollte nicht zur Behandlung von Patienten mit Claudicatio intermittens angeboten werden, die durch eine aorto-iliakale Erkrankung (außer bei vollständigem Verschluss) oder eine femoro-popliteale Erkrankung verursacht wird.
  • eine primäre Stentimplantation sollte für die Behandlung von Patienten mit Claudicatio intermittens in Betracht gezogen werden, die durch einen vollständigen aorto-iliakalen Verschluss (und nicht durch eine Stenose) verursacht wird
  • bei der Behandlung von Patienten mit intermittierendem Schaufensterkrankheit sollten Stents aus blankem Metall verwendet werden
  • bBypass-Operationen und Transplantatarten
  • Eine Bypass-Operation sollte nur dann angeboten werden, wenn eine schwere, den Lebensstil einschränkende Claudicatio intermittens vorliegt:
    • die Angioplastie erfolglos war oder ungeeignet ist und
    • die Bildgebung bestätigt hat, dass eine Bypass-Operation für die betreffende Person geeignet ist
  • bei Patienten mit Claudicatio intermittens, die sich einer infrainguinalen Bypass-Operation unterziehen müssen, sollte nach Möglichkeit eine autologe Vene verwendet werden

Anmerkungen:

• Es gibt Hinweise darauf, dass Ramipril die Gehfähigkeit von Patienten mit peripherer Gefäßerkrankung verbessert (6)
• bei Diabetikern ist das optimale Ziel für die Blutzuckerkontrolle bei Diabetes ein Nüchtern- oder präprandialer Glukosewert von 4,0-6,0 mmol/l und ein HbA1c < 6,5% (1)
• Die zusätzliche orale Antikoagulation zur Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie führt nicht zu einer Verringerung der CVD-Ereignisse bei Patienten mit PVD (7)
• Buflomedil ist ein Alpha1-, Alpha2-Adrenolytikum mit vasoaktiven und hämorheologischen Eigenschaften
  • im Vergleich zu Placebo scheint es die Gehfähigkeit von Patienten mit Claudicatio intermittens zu verbessern (8)
  • im Vergleich zu Placebo reduzierte Buflomedil, das über einen Zeitraum von 3 Jahren verabreicht wurde, das Auftreten von symptomatischen kardiovaskulären Ereignissen um 26 % (8)
• Clopidogrel wird als Option zur Vorbeugung von okklusiven vaskulären Ereignissen für Menschen mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit empfohlen (9)

Referenz:

• (1) JBS2: Joint British Societies' guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Heart 2005; 91 (Supp 5).
• (2) NICE (Juni 2006). Hypertonie - Management von Bluthochdruck bei Erwachsenen in der Primärversorgung.
• (3) NICE (Mai 2011). Cilostazol, Naftidrofuryl-Oxalat, Pentoxifyllin und Inositol-Nicotinat zur Behandlung von Claudicatio intermittens bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit
• (4) BNF 2.6.4
• (5) Dawson DL et al. Cilostazol hat positive Auswirkungen bei der Behandlung von Claudicatio intermittens. Blutkreislauf 1998;98: 678-686.
• (6) Ahimastos AA et al. Kurze Mitteilung: Ramipril verbessert die Gehfähigkeit von Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit deutlich: eine randomisierte Studie.Ann Intern Med 2006;144:660-4
• (7) Warfarin Antiplatelet Vascular Evaluation Trial Investigators, Anand S et al. Oral anticoagulant and antiplatelet therapy and peripheral arterial disease.N Engl J Med. 2007 Jul 19;357(3):217-27
• (8) Limbs International Medicinal Buflomedil (LIMB) Study Group, Leizorovicz A, Becker F. Oral buflomedil in the prevention of cardiovascular events in patients with peripheral arterial obstructive disease: a randomized, placebo-controlled, 4-year study. Circulation. 2008 Feb 12;117(6):816-22.
• (9) NICE (Dezember 2010) Clopidogrel und Dipyridamol mit modifizierter Wirkstofffreisetzung zur Vorbeugung von okklusiven vaskulären Ereignissen
• (10) NICE (März 2018). Periphere arterielle Verschlusskrankheit der unteren Gliedmaßen: Diagnose und Management
• (11) Otsuka (1. Mai 2013). Direkte Mitteilung für medizinisches Fachpersonal über neue Sicherheitsinformationen für Pletal (R) (Cilostazol)