Hyperglykämie beim akuten Koronarsyndrom (ACS)

Es gibt Hinweise darauf, dass eine intensive Stoffwechseleinstellung mit Insulin bei Patienten mit Typ-2-Diabetes nach akutem Myokardinfarkt nicht zu einer Verbesserung der Mortalität und Morbidität führt. Die Studienergebnisse deuten jedoch darauf hin, dass die Blutzuckereinstellung ein wichtiger Bestandteil der Behandlung dieser Patientengruppe ist

• Patienten mit Typ-2-Diabetes haben eine ungünstige Prognose nach einem akuten Myokardinfarkt
• in der ersten DIGAMI-Studie führte ein insulinbasiertes Glukosemanagement bei Patienten mit Typ-2-Diabetes zu einer verbesserten Überlebensrate
• in DIGAMI 2 wurden drei Behandlungsstrategien verglichen:
  • Gruppe 1, akute Insulin-Glukose-Infusion, gefolgt von einer insulinbasierten Langzeit-Glukosekontrolle;
  • Gruppe 2: Insulin-Glukose-Infusion, gefolgt von einer Standard-Glukosekontrolle;
  • Gruppe 3: routinemäßige Stoffwechselkontrolle entsprechend der örtlichen Praxis
  • An der Studie nahmen 1253 Patienten (Durchschnittsalter 68 Jahre; 67 % Männer) mit Typ-2-Diabetes und Verdacht auf akuten Herzinfarkt teil, die nach dem Zufallsprinzip den Gruppen 1 (n=474), 2 (n=473) und 3 (n=306) zugeordnet wurden.
    • Primärer Endpunkt war die Gesamtmortalität zwischen den Gruppen 1 und 2, und ein Unterschied wurde als primäres Ziel unterstellt
    • Sekundärziel war der Vergleich der Gesamtmortalität zwischen den Gruppen 2 und 3, während Morbiditätsunterschiede als Tertiärziel dienten
      • Die mediane Studiendauer betrug 2,1 Jahre.
      • Am Ende der Nachbeobachtungszeit unterschied sich der HbA1c-Wert zwischen den Gruppen 1-3 nicht signifikant (ca. 6,8 %).
      • die entsprechenden Werte für den Nüchternblutzucker lagen bei 8,0, 8,3 und 8,6 mmol/L
      • Beachten Sie, dass der Zielwert für den Nüchternblutzucker für Patienten in Gruppe 1 von 5-7 mmol/L in dieser Studie nie erreicht wurde.
      • Die Studienmortalität (Gruppen 1-3 zusammen) betrug 18,4 %.
        • die Sterblichkeit zwischen den Gruppen 1 (23,4 %) und 2 (22,6 %; primärer Endpunkt) unterschied sich nicht signifikant, ebenso wenig wie die Sterblichkeit zwischen den Gruppen 2 (22,6 %) und 3 (19,3 %)
        • Bei der Morbidität, ausgedrückt als nicht-tödliche Reinfarkte und Schlaganfälle, gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den drei Gruppen.

Die Ergebnisse der DIGAMI-2-Studie sprechen nicht für eine Verbesserung der Überlebenschancen von Typ-2-Diabetikern nach einem Myokardinfarkt durch eine akut eingeleitete Langzeitinsulinbehandlung (im Vergleich zu einer konventionellen Behandlung mit ähnlicher Blutzuckereinstellung). Auch diese Studie liefert keine Beweise dafür, dass eine insulinbasierte Behandlung die Zahl der nicht tödlichen Myokardinfarkte und Schlaganfälle senkt. Eine epidemiologische Analyse bestätigt jedoch, dass der Blutzuckerspiegel ein starker, unabhängiger Prädiktor für die Langzeitmortalität in dieser Patientenkategorie ist, was unterstreicht, dass die Blutzuckerkontrolle ein wichtiger Bestandteil der Behandlung zu sein scheint.

NICE-Stellungnahme zur Hyperglykämie bei akuten Koronarsyndromen (3):

• Umgang mit Hyperglykämie bei stationären Patienten innerhalb von 48 Stunden nach einem akuten Koronarsyndrom
  • Hyperglykämie bei Patienten, die wegen eines akuten Koronarsyndroms ins Krankenhaus eingeliefert werden, durch Halten des Blutzuckerspiegels unter 11,0 mmol/Liter bei gleichzeitiger Vermeidung von Hypoglykämie behandeln. Ziehen Sie zunächst eine dosisangepasste Insulininfusion mit regelmäßiger Überwachung des Blutzuckerspiegels in Betracht
  • bei Patienten, die wegen eines akuten Koronarsyndroms ins Krankenhaus eingeliefert werden, nicht routinemäßig eine intensive Insulintherapie (intravenöse Infusion von Insulin und Glukose mit oder ohne Kalium) zur Behandlung einer Hyperglykämie (Blutzucker über 11,0 mmol/Liter) anbieten, es sei denn, dies ist klinisch indiziert

Anmerkungen:

• Bei der Randomisierung hatten die Teilnehmer bereits eine relativ gute Blutzuckerkontrolle; der HbA1c-Wert lag in den Gruppen 1, 2 und 3 bei 7,2, 7,3 bzw. 7,3 %, während der Blutzucker bei 12,8, 12,5 bzw. 12,9 mmol/L lag
• Intensive intraoperative Insulintherapie bei Herzoperationen
  • Eine Studie ergab, dass eine intensive Insulintherapie während einer Herzoperation weder die perioperative Sterblichkeit noch die Morbidität verringert. In der Gruppe mit intensiver Behandlung kam es zu einer erhöhten Inzidenz von Todesfällen und Schlaganfällen (3)

Referenz:

1. Malberg K et al.Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. Eur Heart J. 2005 Apr;26(7):650-61
2. NICE (April 2001). Zusammenfassung der Leitlinien für die NSH in England und Wales, MI-Prophylaxe - medikamentöse Behandlung, kardiale Rehabilitation und diätetische Maßnahmen, 2, 9-14
3. NICE (November 2020). Akute Koronarsyndrome.
4. Ghandi GY et al. Intensive intraoperative Insulintherapie versus konventionelles Glukosemanagement während der Herzchirurgie: eine randomisierte Studie. Ann Intern Med. 2007 Feb 20;146(4):233-43.