Der Ductus arteriosus ist ein normaler Gefäßkanal während des intrauterinen Lebens. Er ist ein großes Gefäß mit einer muskulösen Wand, das zwischen der Lungenarterie und der Aorta verläuft.
Der Ductus arteriosus verschließt sich normalerweise innerhalb der ersten 48 Lebensstunden. Wenn er länger offen bleibt, ist es unwahrscheinlich, dass er sich spontan verschließt. Eine Ausnahme bilden Frühgeborene, bei denen der Verschluss innerhalb von 3 Monaten erfolgen sollte.
Ein persistierend offener Ductus ist eine häufige angeborene Herzläsion, die entweder allein oder in Kombination mit anderen Defekten auftritt.
Er ist häufiger bei:
- Mädchen als bei Jungen
- kongenitalem Rötelnsyndrom
- Frühgeborenen
Bei einem hämodynamisch bedeutsamen PDA, der sich nicht spontan schließt, kann ein medizinischer oder chirurgischer Eingriff gewählt werden, um den Verschluss des Ductus zu erreichen.
- Zu den verfahrenstechnischen Eingriffen gehören die chirurgische Ligatur und der Transkatheterverschluss
- Zu den pharmakologischen Mitteln gehören Cyclooxygenase-Hemmer wie Ibuprofen oder Indomethacin und Paracetamol, ein Acetanilid-Derivat mit schwach entzündungshemmenden Eigenschaften.
- In einer Übersichtsarbeit wird festgestellt, dass zwischen Paracetamol und Ibuprofen oder Indomethacin kein signifikanter Unterschied bei den PDA-Verschlussraten besteht. Allerdings verursachte Paracetamol weniger unerwünschte Wirkungen (6)
- Ein Cochrane-Review kam jedoch zu anderen Schlussfolgerungen und Ergebnissen (7):
- Prophylaktisches Indometacin führt wahrscheinlich zu einer geringen Verringerung schwerer intraventrikulärer Blutungen (IVH) und einer mäßigen Verringerung der Sterblichkeit und des chirurgischen PDA-Verschlusses (mäßige Sicherheit), kann zu einem geringen Anstieg chronischer Lungenerkrankungen (CLD) führen (geringe Sicherheit) und führt zu trivialen Unterschieden bei nekrotisierender Enterokolitis (NEC) (hohe Sicherheit), gastrointestinaler Perforation (mäßige Sicherheit) und zerebraler Lähmung (geringe Sicherheit)
- prophylaktisches Ibuprofen führt wahrscheinlich zu einer geringen Verringerung schwerer IVH und einer mäßigen Verringerung des chirurgischen PDA-Verschlusses (mäßige Sicherheit), kann zu einer mäßigen Verringerung der Sterblichkeit führen (geringe Sicherheit) und zu geringfügigen Unterschieden bei CLD (geringe Sicherheit) und NEC (hohe Sicherheit)
- die Evidenz ist sehr unsicher bezüglich der Wirkung von Paracetamol auf einen der klinisch relevanten Endpunkte
Anmerkungen:
- Der fetale Blutkreislauf hängt von der Plazenta sowie von einem offenen Ductus arteriosus (PDA) ab.
- Der Ductus arteriosus verbindet die Hauptlungenarterie mit der proximalen absteigenden Aorta, so dass der größte Teil der rechtsventrikulären Leistung
den pulmonalen Kreislauf umgeht - Kurz nach der Geburt, mit dem Beginn der Atmung und der Ablösung der Plazenta mit geringem Widerstand, beginnt der funktionelle Verschluss des Ductus arteriosus
- Zu den physiologischen Mechanismen des Verschlusses gehören:
- Erhöhung der Sauerstoffspannung und Verringerung der zirkulierenden Prostaglandine (PGEQ) und Prostacycline (PGIQ)
- tritt im Allgemeinen innerhalb von 24 bis 72 Stunden nach der Geburt bei Termingeborenen auf (3)
- Es ist zu beachten, dass sich der Ductus arteriosus bei Frühgeborenen häufig nicht schließt, wobei ein umgekehrtes Verhältnis zwischen Gestationsalter und Durchgängigkeit des Ductus besteht (3)
- Das Versagen des Verschlusses des Ductus arteriosus bei Frühgeborenen hängt teilweise mit veränderten physiologischen Mechanismen zusammen, einschließlich einer erhöhten Empfindlichkeit des Ductus gegenüber den gefäßerweiternden Wirkungen von Prostaglandinen und Stickstoffmonoxid
- 70 % der Säuglinge, die vor der 28. Schwangerschaftswoche geboren wurden, haben in der Vergangenheit einen medizinischen oder chirurgischen Verschluss des PDA erhalten (3)
- bei Säuglingen mit Atemnotsyndrom (RDS) sowie bei Säuglingen mit perinataler Asphyxie ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass ein signifikanter PDA vorhanden ist, ebenso bei Säuglingen, die früh im Leben große Flüssigkeitsmengen erhalten (4)
- Die Wahrscheinlichkeit eines spontanen Verschlusses einer PDA bei Säuglingen unter oder gleich 1500 Gramm ist nach wie vor hoch und erreichte in einer Kohorte 85 % vor der Entlassung (5)
- die erwartungsgemäße Behandlung von extrem frühgeborenen Kindern war einer frühen Ibuprofen-Behandlung in Bezug auf nekrotisierende Enterokolitis, bronchopulmonale Dysplasie oder Tod im Alter von 36 Wochen postmenstrual nicht unterlegen (8)
Referenz:
- D. Hull & D.I. Johnston in Essential Paediatrics, 3. Auflage, Churchill Livingstone, Edinburgh, S.138-9
- R.S. Cotran, V. Kumar und S.L. Robbins in Robbins Pathologic Basis of Disease, 4. Auflage, W.B. Saunders Co., Philadelphia, S. 623-4
- Clyman RI. Ibuprofen und offener Ductus arteriosus. New England Journal of Medicine 2000;343(10):728-30.
- Bell EF et al. Auswirkung der Verabreichung von Flüssigkeit auf die Entwicklung eines symptomatischen Ductus arteriosus und einer kongestiven Herzinsuffizienz bei Frühgeborenen. New England Journal of Medicine 1980;302(11):598-604
- Semberoval J et al. Spontaner Verschluss des patent ductus arteriosus bei Säuglingen </=1500 g. Pediatrics 2017;140(2):e20164258
- Katsaras, DN, Katsaras, GN, Chatziravdeli, VI, et al. Comparative safety and efficacy of paracetamol versus non-steroidal anti-inflammatory agents in neonates with patent ductus arteriosus: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Clin Pharmacol. 2022
- Mitra S, Gardner CE, MacLellan A, Disher T, Styranko DM, Campbell-Yeo M, Kuhle S, Johnston BC, Dorling J. Prophylactic cyclo-oxygenase inhibitor drugs for the prevention of morbidity and mortality in preterm infants: a network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Ausgabe 4. Art. Nr.: CD013846. DOI: 10.1002/14651858.CD013846.pub2
- Hundscheid T et al. Expectant Management oder frühes Ibuprofen für Patent Ductus Arteriosus. NEJM 6. Dezember 2022