Perkutane Radiofrequenzablation bei Vorhofflimmern

• Die perkutane Radiofrequenz-Ablation ist eine Behandlungsoption für symptomatische Patienten mit Vorhofflimmern, die auf eine medikamentöse Antiarrhythmietherapie nicht ansprechen oder bei denen eine medikamentöse Therapie aufgrund von Komorbiditäten oder Unverträglichkeiten kontraindiziert ist (1)
  • Die Entdeckung der Lungenvenen als Ort der Auslösung von Vorhofflimmern hat zur Entwicklung kurativer kathetergestützter Verfahren geführt. Dabei wird Radiofrequenzenergie verabreicht, um die Lungenvenen elektrisch vom linken Vorhof zu isolieren. Diese Techniken haben sich seit 1997 weiterentwickelt, und derzeit liegt die erwartete Erfolgsquote in erfahrenen Händen bei etwa 80 % (2)
    
    
• Verfahren (1)
  • ein minimalinvasives Verfahren, das in der Regel unter Sedierung durchgeführt wird
  • Der Katheter wird in die Oberschenkelvene eingeführt und unter Röntgendurchleuchtung in das Herz vorgeschoben, um die korrekte Positionierung sicherzustellen.
    • Ein Aufsatz an der Spitze des Katheters sendet Hochfrequenzenergie aus, die Wärme erzeugt, die den Zielbereich der Erregungsleitung schädigt.
  • Vor dem Eingriff werden elektrophysiologische Tests durchgeführt, um die Quelle der abnormalen elektrischen Signale zu identifizieren und zu kartieren.
  • Es können verschiedene Strategien angewandt werden, einschließlich der linearen Ablation im linken oder rechten Vorhof und der fokalen Pulmonalvene, um die Auslöser des Vorhofflimmerns zu isolieren, die aus der Pulmonalvene stammen.
    
    
• Wirksamkeit (1)
  • Die Ergebnisse einer großen Studie zeigen, dass bei 76 % (6644/8745) der behandelten Patienten die Symptome des Vorhofflimmerns nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 12 Monaten verschwunden waren (dieser Anteil schwankte je nach Zentrum zwischen 22 % und 91 %).
    
    
• Komplikationen (1)
  • eine Komplikationsrate von 6 % (524/8745) wurde in der Untersuchung von 8745 Patienten berichtet, die sich einer perkutanen Radiofrequenzablation bei Vorhofflimmern unterzogen hatten
    • Die wichtigsten Komplikationen, die in dieser Studie gemeldet wurden, waren vier frühe Todesfälle (< 1%), 20 Schlaganfälle (< 1%), 47 transitorische ischämische Attacken (1%), 117 Fälle von Pulmonalvenenstenose (1%), 107 Fälle von Herztamponade (1%) und 37 Fälle von arteriovenöser Fistel (< 1%)
  • Studien zeigen, dass 2 % bzw. 4 % der Patienten (12/589 bzw. 340/8745) nach einer perkutanen Radiofrequenzablation ein neu auftretendes atypisches Vorhofflattern entwickelten
  • in einer Fallserie von 632 Eingriffen wurde eine Herzperforationsrate von 2 % (15 Eingriffe) berichtet, wobei in jedem Fall eine Perikardpunktion erforderlich war: alle betroffenen Patienten überlebten.

Die perkutane Ballonkryoablation zur Pulmonalvenenisolation bei Vorhofflimmern ist ebenfalls eine Behandlungsmöglichkeit (3)

• Verfahren:
  • In Vollnarkose oder unter örtlicher Betäubung und Sedierung werden Katheter perkutan durch eine oder beide Oberschenkelvenen eingeführt
    • Ein oder mehrere Elektrodenkatheter werden im Herzen platziert, um die Stimulation zu ermöglichen. Ein zusätzlicher Elektrodenkatheter wird in einer Vene oder im Herzen platziert, um die Stimulation des Zwerchfellnervs zu ermöglichen
    • ein oder zwei Katheter werden transseptal in den linken Vorhof vorgeschoben. Ein multipolarer zirkulärer Mapping-Katheter (zur Aufzeichnung elektrischer Signale aus den Lungenvenenostien) und der Ballon-Kryoablationskatheter werden durch die beiden Schleusen geführt
    • Der Ballon-Kryoablationskatheter wird an einer der Lungenvenenostien platziert und der Ballon wird aufgeblasen, um einen kontinuierlichen Kontakt zwischen dem Ballon und dem Vorhofmyokard zu ermöglichen. Ein guter Kontakt wird fluoroskopisch bestätigt, indem Kontrastmittel durch das Lumen des Ballonkatheters in die Pulmonalvene injiziert wird
      • Wenn der Ballonkatheter zufriedenstellend positioniert ist, wird er in Schüben von etwa 4 Minuten gekühlt, um eine zirkuläre Isolierung der für die Arrhythmie verantwortlichen Zellen zu erreichen. Dies wird mit Hilfe des Mapping-Katheters beurteilt. Jede der Pulmonalvenen wird auf die gleiche Weise behandelt, bis alle elektrisch isoliert sind.
        
        
• Wirksamkeit:
  • In einer Fallserie von 346 Patienten, die mit der Ballon-Kryoablation behandelt wurden (die Behandlung wurde mit dem Kryoablationskatheter abgeschlossen, wenn keine Isolierung erreicht wurde), konnte der Sinusrhythmus ohne Antiarrhythmika bei 74 % (159, Nenner nicht angegeben) der Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern und bei 42 % (13/31) der Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern aufrechterhalten werden (Follow-up nicht angegeben).
    
    
• Komplikationen
  • In einer Fallserie mit 346 Patienten wurde über eine periprozedurale Perikardtamponade bei 2 Patienten berichtet, die beide erfolgreich durch eine Perikarddrainage behandelt wurden, ohne dass eine Operation erforderlich war.
    • eine vergleichende Fallserie mit 133 Patienten berichtete über einen Herzbeutelerguss innerhalb von 24 Stunden bei 11 % (5/46) der Patienten, die mit der Ballon-Kryoablation behandelt wurden, und bei 16 % (14/87) der Patienten, die mit der Radiofrequenzablation behandelt wurden (eine Drainage war bei einem Patienten in jeder Gruppe erforderlich; alle anderen Ergüsse bildeten sich spontan zurück)
    • Verletzung des rechten Zwerchfellnervs bei 8% (26/346) der Patienten während der Ballon-Kryoablation der rechten oberen Lungenvene.
    • In einer vergleichenden Fallserie von 74 Patienten, die mit der Ballonkryoablation (n = 67) oder dem Kryokatheter (n = 7) behandelt wurden, wurde bei 17 % (6/35) der Patienten bzw. bei 0/7 Patienten innerhalb einer Woche nach dem Eingriff eine endoskopische Ösophagusulzeration festgestellt. Alle waren asymptomatisch und bildeten sich innerhalb von 3 Monaten zurück.
    • Ein Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke wurde in der systematischen Überprüfung bei weniger als 1 % der Patienten (4/1241) festgestellt.

In der NICE-Leitlinie für Vorhofflimmern heißt es (4):

• Schrittmacher- und Ablationsstrategie
  • Erwägung einer Stimulation und Ablation des atrioventrikulären Knotens bei Patienten mit dauerhaftem Vorhofflimmern mit Symptomen oder linksventrikulärer Dysfunktion, die vermutlich durch hohe Kammerfrequenzen verursacht werden
    
    
  • Wenn eine Stimulation und eine Ablation des atrioventrikulären Knotens in Erwägung gezogen wird, sollten die Symptome und die daraus resultierende Notwendigkeit einer Ablation neu bewertet werden, nachdem die Stimulation durchgeführt und die medikamentöse Behandlung weiter optimiert wurde.
    
    
  • bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern oder Herzinsuffizienz aufgrund von nicht dauerhaftem (paroxysmalem oder persistierendem) Vorhofflimmern eine Katheterablation des linken Vorhofs vor Stimulation und Atrioventrikularknotenablation in Betracht zu ziehen
    
    
• Ablation des linken Vorhofs
  
  
  • wenn die medikamentöse Behandlung bei Patienten mit symptomatischem paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern erfolglos, ungeeignet oder unverträglich ist:
    • Radiofrequenz-Punkt-für-Punkt-Ablation in Betracht ziehen oder
    • wenn die Hochfrequenz-Punkt-für-Punkt-Ablation als ungeeignet eingestuft wird, Kryoballon-Ablation oder Laser-Ballon-Ablation in Betracht ziehen
      
      
  • bei Patienten mit symptomatischem Vorhofflimmern eine chirurgische Ablation des linken Vorhofs zur gleichen Zeit wie andere kardiothorakale Eingriffe in Betracht ziehen
    
    
• Verhinderung eines Rezidivs nach der Ablation
  • eine medikamentöse Behandlung mit Antiarrhythmika für 3 Monate nach der Ablation des linken Vorhofs in Betracht zu ziehen, um ein erneutes Auftreten von Vorhofflimmern zu verhindern, wobei die Präferenzen des Betroffenen sowie die Risiken und der potenzielle Nutzen zu berücksichtigen sind
  • die Notwendigkeit einer medikamentösen Behandlung mit Antiarrhythmika 3 Monate nach der Linksatrialablation neu zu bewerten

Anmerkungen (2):

• Eine Reihe von Studien hat gezeigt, dass die Katheterablation den Antiarrhythmika bei der Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus überlegen ist.
• die Erfolgsraten der Ablation sind bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern und bei persistierendem Vorhofflimmern von weniger als 12 Monaten Dauer am höchsten
• Bei fortgeschrittener struktureller Herzerkrankung oder bei lang anhaltendem Vorhofflimmern ist die Ablation weniger erfolgreich.

Referenz:

1. NICE (April 2006). Perkutane Radiofrequenzablation bei Vorhofflimmern
2. British Heart Foundation Factfile (Mai 2012). Vorhofflimmern - Diagnose und Behandlung.
3. NICE (Mai 2012). Perkutane Ballon-Kryoablation zur Pulmonalvenenisolation bei Vorhofflimmern
4. NICE (April 2021). Vorhofflimmern