ACE-Hemmer bei Typ-2-Diabetes mit Bluthochdruck

Die Rolle von ACE-Hemmern bei Diabetikern wurde in Studien wie der HOPE-Studie untersucht:

• HOPE-Studie bei Diabetikern
  • Die HOPE-Studie (n=9.297, 38 % mit Diabetes) lieferte den Nachweis, dass Ramipril das Risiko eines Herzinfarkts, eines Schlaganfalls oder eines kardiovaskulären Todes im Vergleich zu Placebo über einen Zeitraum von fünf Jahren signifikant reduzierte (14,0 % vs. 17,8 %; NNT 27) - die Vorteile waren besonders in der Untergruppe der Patienten mit Diabetes offensichtlich
  • Es wurde behauptet, dass diese Wirkungen von Ramipril über die Wirkungen hinausgehen, die aufgrund seiner blutdrucksenkenden Eigenschaften zu erwarten sind. Dies wurde jedoch durch Metaanalysen widerlegt, die darauf hindeuten, dass bei den meisten kardiovaskulären Endpunkten die blutdrucksenkenden Wirkungen den größten Teil der mit verschiedenen Blutdrucksenkern beobachteten Vorteile ausmachen (1)

ACE-Hemmer (und ARBs) verlangsamen das Fortschreiten der Nierenerkrankung bei Diabetes unabhängig von den Auswirkungen des Blutdrucks (2)

Die Leitlinien zur Kombinationsbehandlung der systemischen Hypertonie wurden aktualisiert (2):

Blutdruckziele bei Erwachsenen:

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Bei Menschen mit CKD und Diabetes sowie bei Menschen mit einem ACR von 70 mg/mmol oder mehr soll der systolische Blutdruck unter 130 mmHg (Zielbereich 120-129 mmHg) und der diastolische Blutdruck unter 80 mmHg gehalten werden (2,3)

Die NICE-Leitlinie besagt (4):

• Bei Kindern und Jugendlichen mit CKD und Diabetes (Typ 1 oder 2) ist ein ARB oder ein ACE-Hemmer (titriert auf die höchste zugelassene Dosis, die sie vertragen) anzubieten, wenn die ACR 3 mg/mmol oder mehr beträgt.

Beginn einer antihypertensiven medikamentösen Behandlung

Bieten Sie Erwachsenen jeden Alters mit persistierendem Bluthochdruck im Stadium 2 eine medikamentöse antihypertensive Behandlung zusätzlich zur Lebensstilberatung an. Bei Menschen jeden Alters mit Gebrechlichkeit oder Multimorbidität ist eine klinische Beurteilung erforderlich.

Besprechen Sie den Beginn einer antihypertensiven medikamentösen Behandlung, zusätzlich zur Lebensstilberatung, mit Erwachsenen unter 80 Jahren mit persistierendem Bluthochdruck im Stadium 1, die eine oder mehrere der folgenden Eigenschaften aufweisen:

• Schädigung der Zielorgane
• etablierte kardiovaskuläre Erkrankung
• Nierenerkrankung
• Diabetes
• ein geschätztes 10-Jahres-Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen von 10 % oder mehr
• bei gebrechlichen oder multimorbiden Personen klinisches Urteilsvermögen anwenden

Erwägen Sie bei Erwachsenen unter 60 Jahren mit Bluthochdruck im Stadium 1 und einem geschätzten 10-Jahres-Risiko von weniger als 10 % eine Behandlung mit blutdrucksenkenden Medikamenten zusätzlich zur Lebensstilberatung

• Beachten Sie, dass das 10-Jahres-Risiko die Lebenszeitwahrscheinlichkeit einer kardiovaskulären Erkrankung möglicherweise unterschätzt

Erwägung einer Behandlung mit blutdrucksenkenden Medikamenten als Ergänzung zur Lebensstilberatung für Menschen über 80 Jahre mit einem klinischen Blutdruck von über 150/90 mmHg

• bei Menschen mit Gebrechlichkeit oder Multimorbidität klinisches Urteilsvermögen anwenden

Messen Sie den Blutdruck sowohl im Stehen als auch im Sitzen bei Menschen mit Bluthochdruck und:

• mit Typ-2-Diabetes oder
• mit Symptomen einer posturalen Hypotonie oder
• im Alter von 80 Jahren und älter.
• bei Menschen mit einem signifikanten Haltungsabfall oder Symptomen einer posturalen Hypotonie einen Blutdruckzielwert auf der Grundlage des Blutdrucks im Stehen behandeln

Bieten Sie Menschen mit isolierter systolischer Hypertonie (systolischer Blutdruck 160 mmHg oder mehr) die gleiche Behandlung an wie Menschen mit sowohl erhöhtem systolischem als auch diastolischem Blutdruck

Bei Erwachsenen unter 40 Jahren mit Bluthochdruck sollte eine fachärztliche Beurteilung der sekundären Ursachen des Bluthochdrucks und eine genauere Bewertung des langfristigen Verhältnisses zwischen Nutzen und Risiken der Behandlung in Betracht gezogen werden.

Empfohlene Behandlung für Patienten mit Typ-2-Diabetes und Bluthochdruck (1):

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1 Für Frauen, die eine Schwangerschaft in Erwägung ziehen, schwanger sind oder stillen, siehe die NICE-Leitlinie zum Bluthochdruck in der Schwangerschaft. Für Menschen mit chronischer Nierenerkrankung siehe NICE-Leitlinie zu chronischen Nierenerkrankungen. Für Menschen mit Herzinsuffizienz, siehe NICE-Leitlinie zur chronischen Herzinsuffizienz

2Siehe MHRA-Arzneimittelsicherheits-Updates zu ACE-Hemmern und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten: Nicht für die Anwendung in der Schwangerschaft, in denen es heißt: "Die Anwendung bei Frauen, die eine Schwangerschaft planen, sollte vermieden werden, es sei denn, dies ist absolut notwendig; in diesem Fall sollten die potenziellen Risiken und der Nutzen besprochen werden", ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten: Anwendung in der Stillzeit und Klarstellung: ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten. Siehe auch die NICE-Leitlinie über Bluthochdruck in der Schwangerschaft.

3Bei Erwachsenen afrikanischer und karibischer Herkunft sollte ein ARB einem ACE-Hemmer vorgezogen werden.

4 Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung (August 2019) haben nicht alle Spironolacton-Präparate eine britische Marktzulassung für diese Indikation.

Abkürzungen: ABPM, ambulante Blutdrucküberwachung; ACEi, ACE-Hemmer; ARB, Angiotensin-II-Rezeptorblocker; BP, Blutdruck; CCB, Kalziumkanalblocker; HBPM, Blutdrucküberwachung zu Hause.

Die NICE-Leitlinien beziehen sich auf Typ-1-Diabetes (2):

Blutdruckmanagement

• Der Interventionswert für die Empfehlung eines Blutdruckmanagements sollte 135/85 mmHg betragen, es sei denn, der Erwachsene mit Typ-1-Diabetes hat eine Albuminurie oder 2 oder mehr Merkmale des metabolischen Syndroms; in diesem Fall sollte der Wert 130/80 mmHg betragen
• einen Versuch mit einem Medikament zur Blockierung des Renin-Angiotensin-Systems als Erstlinientherapie für Bluthochdruck bei Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes starten

Lassen Sie nicht zu, dass Bedenken wegen möglicher Nebenwirkungen die Beratung und das Angebot für den notwendigen Einsatz einer Medikamentenklasse behindern, es sei denn, die Nebenwirkungen werden symptomatisch oder sind anderweitig klinisch bedeutsam. Insbesondere:

• Verzichten Sie nicht auf selektive beta-adrenerge Blocker, wenn dies bei Erwachsenen mit Insulin angezeigt ist
  
  
• niedrig dosierte Thiazide können mit Betablockern kombiniert werden
  
  
• wenn Kalziumkanalantagonisten verschrieben werden, nur lang wirksame Präparate verwenden
  
  
• Nutzen Sie die direkte Befragung, um mögliche Nebenwirkungen wie erektile Dysfunktion, Lethargie und orthostatische Hypotonie bei verschiedenen Arzneimittelklassen zu erkennen.

Referenz:

• Staessen JA, Wang J-G, Thijs L. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a meta-analysis. Lancet 2001;358:1305-15.
• NICE (März 2022). Klinisches Management der primären Hypertonie bei Erwachsenen.
• NICE (August 2015). Typ-1-Diabetes bei Erwachsenen: Diagnose und Behandlung
• NICE (November 2021). Chronische Nierenerkrankung: Beurteilung und Behandlung