Ausführliche Informationen über Triptane bei Migräne und Zweitlinienbehandlungen

• Triptane wirken durch selektive Stimulierung von 5-Hydroxytriptamin 1 (5HT1)-Rezeptoren im Gehirn (1)
  
  
• Bei der Verschreibung von Akutbehandlungen gibt es zwei allgemeine Strategien:
  1. Stufenweiser Ansatz: mit einfachen Analgetika beginnen und bei Unwirksamkeit z. B. auf ein Triptan aufsteigen
  2. Stratifizierter Ansatz: gezielte Behandlung auf der Grundlage der Schwere der Attacke
     • Der stratifizierte Ansatz wird mit besseren gesundheitsbezogenen Ergebnissen und geringeren indirekten Kosten (z. B. Hausarzt- und Krankenhausbesuche) in Verbindung gebracht.
       
       
• Die Zugabe eines Antiemetikums zu einer Akutbehandlung verbessert die Wirksamkeit unabhängig von Übelkeit und/oder Erbrechen und kann die Magenmotilität und damit die Arzneimittelaufnahme verbessern (3)
  
  
• der Endpunkt einer wirksamen Behandlung ist eine signifikante Reaktion nach zwei Stunden, da sich die meisten Anfälle innerhalb von vier Stunden spontan bessern (3)
  
  
• Wenn eine Behandlung nach 2 Stunden nicht wirksam ist, dann ist es unwahrscheinlich, dass sie bei diesem Anfall in dieser Dosis wirkt, und es wäre sinnvoll, eine alternative Akutbehandlung oder eine Kombinationstherapie in Betracht zu ziehen (3)
  
  
• Ausbleibendes Ansprechen auf ein Triptan sagt nicht das Ansprechen auf andere Triptane voraus (2,3)
  
  
• Triptane sind am wirksamsten, wenn sie früh in der Kopfschmerzphase der Attacke eingenommen werden (2,3)
  
  
• Triptane sind bei der Behandlung der Kopfschmerzen weniger wirksam, wenn sie während der vorangehenden Aura eingenommen werden (2,3)
  • im Gegensatz zur symptomatischen Therapie sollten Triptane nicht zu früh eingenommen werden
  • es gibt Hinweise auf eine größere Wirksamkeit, wenn sie eingenommen werden, während die Schmerzen noch leicht sind, aber Triptane scheinen unwirksam zu sein, wenn sie verabreicht werden, bevor sich die Kopfschmerzen entwickelt haben (z.B. während der Aura)
    
    
• Zu den Gegenanzeigen für Triptane gehören ischämische Herzerkrankungen, zerebrovaskuläre Erkrankungen, frühere Herzinfarkte und unkontrollierter oder schwerer Bluthochdruck. Das kardiovaskuläre Risiko von Triptanen ist sehr gering, wenn diese Gegenanzeigen nicht vorliegen (2,3)
  
  
• nach 2 erfolglosen Behandlungen mit einem bestimmten Triptan wird ein Versuch mit einem anderen Triptan empfohlen. Diese Überlegung stützt sich auf die Feststellung, dass bei Patienten, bei denen die Behandlung nach zwei Anfällen versagte, 70 % auch beim dritten Anfall nicht ansprachen. Etwa 30 % der Patienten sprechen auf kein Triptan an (3).
  
  
• Akutbehandlungen können mit der Entwicklung eines Kopfschmerzes bei Medikamentenübergebrauch einhergehen (3)
  
  
• Opioide werden für die Behandlung von akutem Kopfschmerz nicht empfohlen, da ein erhebliches Risiko eines Medikamentenübergebrauchs besteht und der Entzug sehr langwierig ist (3)
  
  
• Bei Patienten, die die Notaufnahme aufsuchen, sollten parenterale NSAR oder subkutanes Sumatriptan in Erwägung gezogen werden, und es gibt Hinweise auf den Einsatz von Antiemetika. Opioide haben sich nicht als signifikant wirksam erwiesen und sollten nicht eingesetzt werden.

Verschreiben Sie die Standardanfangsdosis von oralem Sumatriptan (50 mg):

• Sumatriptan ist das am längsten etablierte Triptan und verfügt folglich über die meisten klinischen Erfahrungen
  • wird häufig als höhere Dosis von Sumatriptan (100 mg) verwendet

Bei der Prüfung des Ansprechens auf eine Behandlung mit oralem Sumatriptan (2):

• Sumatriptan 6 mg subkutan ist nach wie vor die schnellste und wirksamste Behandlung zur Schmerzlinderung, birgt jedoch ein höheres Risiko für unerwünschte Ereignisse als andere Formulierungen
• die Kombination aus einem Triptan und einem NSAID mit langer Halbwertszeit, wie Naproxen, ist besser als eine Monotherapie
• im Vergleich zu Sumatriptan 100 mg:
  • weniger unerwünschte Ereignisse: Naratriptan 2,5 mg, Almotriptan 12,5 mg und Frovatriptan 2,5 mg
    
    
  • besseres 2-Stunden-Schmerzansprechen: Eletriptan 80 mg und Rizatriptan 10 mg, Almotriptan 12,5 mg
    
    
  • geringere Rezidivrate: Frovatriptan 2,5 mg und Eletriptan 40 mg

Anmerkungen:

• Ergotamin ist weitgehend durch die 5HT1-Agonisten ersetzt worden (4)
  • Ergotamintartrat 1-2 mg hat in klinischen Studien, in denen es als Vergleichspräparat verwendet wurde, deutlich niedrigere Rückfallquoten gezeigt, was möglicherweise auf seine längere Wirkdauer zurückzuführen ist.
  • Toxizität und Missbrauchspotenzial stellen bei Ergotamin größere Risiken dar als bei Triptanen
  • hat eine sehr schlechte Bioverfügbarkeit und wird besser rektal eingenommen
  • sollte nicht gleichzeitig mit einem Triptan eingenommen werden
  • NICE rät jedoch " Bieten Sie keine Ergotamine oder Opioide für die akute Behandlung von Migräne an.
• Dexamethason bei akuter Migräne
  • Zusätzlich zur abortiven Standardtherapie der Migräne ist eine einmalige parenterale Dexamethason-Gabe mit einer 26%igen relativen Verringerung der innerhalb von 72 Stunden auftretenden rezidivierenden Kopfschmerzen verbunden (NNT=9)
  • eine Meta-Analyse kam zu dem Schluss, dass die Zugabe von Dexamethason zur Standardtherapie die Zahl der kurzfristigen Migräne-Rezidive reduziert (5)

Referenz:

• 1. Drug and Therapeutics Bulletin 1998; 36(6):41-4.
• 2. Leitlinien der British Association of the Study of Headache (BASH), 2019
• 3. Migräne. https://headache.org.uk/ (Zugriff am 19/3/23)
• 4.BMJ. 2008 Jun 14;336(7657):1359-61.
• 5. Singh A et al. Does the Addition of Dexamethasone to Standard Therapy for Acute Migraine Headache Decrease the Incidence of Recurrent Headache for Patients Treated in the Emergency Department? Eine Meta-Analyse und systematische Überprüfung der Literatur. Acad Emerg Med. 2008 Oct 25.
• 5.NICE (Dezember 2021). Kopfschmerzen - Diagnose und Behandlung von Kopfschmerzen bei jungen Menschen und Erwachsenen