Lungenembolie (PE) in der Schwangerschaft

Venöse Thromboembolien (VTE) sind nach wie vor eine der Hauptursachen für den Tod von Müttern im Vereinigten Königreich, und in mehreren Berichten über vertrauliche Untersuchungen von Todesfällen bei Müttern wurde auf Versäumnisse bei der Erstellung objektiver Diagnosen und der Durchführung angemessener Behandlungen hingewiesen (1):

• In den letzten Jahren ist die Zahl der VTE-bedingten Todesfälle bei Müttern im Vereinigten Königreich deutlich zurückgegangen (18 Todesfälle zwischen 2006 und 2008 im Vergleich zu 41 im Zeitraum 2003-2005), was zum Teil darauf zurückzuführen ist, dass gefährdete Frauen besser erkannt und die Thromboseprophylaxe häufiger eingesetzt wurde.
• Die Prävalenz der letztendlich diagnostizierten PE bei schwangeren Frauen mit Verdacht auf PE liegt bei 2-6 %.
• Das Risiko einer vorgeburtlichen VTE ist bei schwangeren Frauen vier- bis fünfmal höher als bei nicht schwangeren Frauen desselben Alters, obwohl das absolute Risiko mit etwa 1 von 1000 Schwangerschaften nach wie vor gering ist.
• Venöse Thromboembolien können in jeder Phase der Schwangerschaft auftreten, das höchste Risiko besteht jedoch im Wochenbett, wobei das relative Risiko auf das etwa 20-fache geschätzt wird.

Risikofaktoren für VTE in der Schwangerschaft oder bei Frauen, die innerhalb der letzten 6 Wochen entbunden haben (2):

Klinische Merkmale (1):

• Die Mehrheit der Frauen mit VTE in der Schwangerschaft hat klinische Symptome
  • Zu den Symptomen und Anzeichen einer TVT gehören Schmerzen und Schwellungen in den Beinen (in der Regel einseitig) und Schmerzen im Unterbauch (was auf eine Ausdehnung des Thrombus in die Beckengefäße und/oder die Entwicklung eines Kollateralkreislaufs hindeutet); zu den Symptomen einer PE gehören Dyspnoe, Brustschmerzen, Hämoptyse und Kollaps
  • Bemerkenswert ist, dass bei einer VTE eine geringgradige Pyrexie und Leukozytose auftreten können.

Diagnose in der Schwangerschaft (1):

• Bei jeder Frau mit Symptomen und/oder Anzeichen, die auf eine VTE hindeuten, sollten umgehend objektive Tests durchgeführt und eine Behandlung mit niedermolekularem Heparin (LMWH) durchgeführt werden, bis die Diagnose durch objektive Tests ausgeschlossen ist, es sei denn, die Behandlung ist stark kontraindiziert
• Diagnose einer akuten TVT:
  • Bei klinischem Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose sollte ein Kompressionsduplex-Ultraschall durchgeführt werden.
  • Ist der Ultraschall negativ und besteht ein geringer klinischer Verdacht, kann die gerinnungshemmende Behandlung abgesetzt werden.
  • Ist der Ultraschall negativ und besteht ein starker klinischer Verdacht, sollte die gerinnungshemmende Behandlung abgesetzt, die Ultraschalluntersuchung jedoch an den Tagen 3 und 7 wiederholt werden.
• Diagnose einer akuten Lungenembolie (PE)
  • Bei Frauen mit Symptomen und Anzeichen einer akuten Lungenembolie sollten ein Elektrokardiogramm (EKG) und eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs (CXR) durchgeführt werden.
  • Bei Frauen mit Verdacht auf eine Lungenembolie, die auch Symptome und Anzeichen einer tiefen Venenthrombose aufweisen, sollte ein Kompressions-Duplex-Ultraschall durchgeführt werden
    • Wenn der Kompressionsultraschall das Vorhandensein einer TVT bestätigt, sind keine weiteren Untersuchungen erforderlich und die Behandlung der VTE sollte fortgesetzt werden.
    • Bei Frauen mit Verdacht auf eine Lungenembolie ohne Symptome und Anzeichen einer TVT sollte eine Lungenuntersuchung mit Ventilation/Perfusion (V/Q) oder ein Computertomographie-Lungenangiogramm (CTPA) durchgeführt werden.
    • Wenn die Röntgenaufnahme des Brustkorbs auffällig ist und der klinische Verdacht auf eine Lungenembolie besteht, sollte die CTPA der V/Q-Untersuchung vorgezogen werden.
    • alternative oder wiederholte Tests sollten durchgeführt werden, wenn V/Q-Scan oder CTPA normal sind, aber der klinische Verdacht auf PE bestehen bleibt. Die Behandlung mit Antikoagulantien sollte fortgesetzt werden, bis eine PE endgültig ausgeschlossen ist.
    • Frauen mit Verdacht auf Lungenembolie sollten darauf hingewiesen werden, dass die V/Q-Untersuchung im Vergleich zur CTPA ein leicht erhöhtes Risiko für Krebs im Kindesalter mit sich bringen kann, aber mit einem geringeren Risiko für Brustkrebs bei der Mutter verbunden ist; in beiden Fällen ist das absolute Risiko sehr gering.

Behandlung der schwangerschaftsassoziierten Lungenembolie (3):

• DOACs und Fondaparinux passieren die Plazenta und sollten in der Schwangerschaft vermieden werden
• unfraktioniertes Heparin und LMWH sind während der Schwangerschaft am sichersten, da sie die Plazenta nicht passieren; LMWH ist die Hauptstütze der Behandlung, da es einmal täglich verabreicht wird und sich selbst subkutan verabreichen lässt
• Das Management der Antikoagulation zum Zeitpunkt der Entbindung erfordert eine enge Koordination mit einem multidisziplinären Team aus Geburtshilfe, Anästhesie, Thrombose und mütterlich-fetaler Medizin.

Referenz:

• RCOG (2015). Green-Top-Leitlinie Nr. 37b - Thromboembolische Erkrankungen in der Schwangerschaft und im Wochenbett: Akutmanagement
• NICE (Januar 2010). Verringerung des Risikos von venösen Thromboembolien
• Duffett L et al. Pulmonal embolism: update on management and controversies. BMJ 2020;370:m2177 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m2177