Behandlung

Die Behandlung des komplexen regionalen Schmerzsyndroms wird am besten sofort nach der Diagnose eingeleitet. Eine späte Behandlung ist mit einer schlechteren Genesung verbunden, aber eine Verbesserung der damit verbundenen Anomalien wird folgen, wenn die Schmerzreduzierung und die Erhöhung der Mobilität erfolgreich sind. Die Behandlung ist multimodal, und es gibt eine Vielzahl von Behandlungen, die bei dieser Erkrankung eingesetzt wurden. (1)

Das Royal College of Physicians sieht vier "Säulen" der Therapie vor: Aufklärung, Schmerzlinderung, körperliche Rehabilitation und Berücksichtigung psychologischer Bedürfnisse, wobei das Ziel die Verbesserung der Lebensqualität ist. (2)

• Die Wiederherstellung der Funktion ist von zentraler Bedeutung.
• Der wichtigste Ansatz ist ein multidisziplinärer, der sich jedoch auf den Hausarzt und die Schmerzteams konzentrieren sollte.
• Schmerzbedingte Ängste können stärker beeinträchtigen als die Schmerzen selbst.
• Achten Sie darauf, dass die Versorgung des Patienten nicht fragmentiert wird; es kann vorkommen, dass er mehrere Fachrichtungen aufsucht.

Physiotherapie und Rehabilitation sind die Eckpfeiler der Behandlung und sollten bei allen Patienten in Betracht gezogen werden, unabhängig davon, zu welchem Fachbereich der Patient geht, wenn die erste Diagnose gestellt wird. Interventionelle Ansätze wie wiederholte sympathische Nervenblockaden, pharmakologische Therapie und Schmerzpsychologie können eingesetzt werden, um die Teilnahme des Patienten an physiotherapeutischen Programmen zu erleichtern. (3) Beispiele für physiotherapeutische Optionen sind:

• Wärmepackungen
• Gelenkdehnungen
• muskelstärkende Übungen
• Hochlagerung der Gliedmaßen
• Kompressionswickel oder -handschuhe
• Desensibilisierungskuren
• funktionelle Aufgaben
• Biofeedback
• TENS
  

Dennoch gibt es nur wenige Belege dafür, dass die Physiotherapie bei Erwachsenen mit komplexem regionalen Schmerzsyndrom einen anhaltenden Nutzen bei Schmerzen und Behinderungen hat. (4)

Bei der Wahl einer medikamentösen Therapie sollten die Überlegungen und Präferenzen der Patienten eine Rolle spielen. Derzeit gibt es kein speziell für CRPS zugelassenes Medikament.

Zu den Optionen gehören:

Einfache Analgetika. Dies sind häufig Mittel der ersten Wahl (z. B. nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente), deren Stärke allmählich erhöht wird, so dass die Nutzung der Gliedmaßen durch leichte Übungen gefördert werden kann. Es gibt keine Rangfolge, und es kann notwendig sein, mehrere Mittel auszuprobieren, um eine Schmerzlinderung zu erreichen. In den meisten Leitlinien werden mittlere bis höhere Dosen für 2-4 Wochen empfohlen, so dass das Ansprechen des Patienten beurteilt werden kann. Von einer Langzeitanwendung in diesen Dosierungen wird im Allgemeinen abgeraten. (3) Schmerzschübe sind normal, klingen aber in der Regel nach ein paar Tagen oder Wochen ab.

Wenn die Schmerzen nach 3 bis 4 Wochen nicht auf ein mildes Niveau gesunken sind, kann ein Medikament gegen neuropathische Schmerzen ausprobiert werden. Gabapentin ist das am häufigsten getestete und eingesetzte Medikament, obwohl Pregabalin möglicherweise besser verträglich ist. Seine Wirksamkeit wurde jedoch nicht in randomisierten kontrollierten Studien untersucht. (3)

Trizyklische Antidepressiva können für die Behandlung von Schmerzen bei CRPS im Früh- oder Spätstadium nützlich sein. Für Patienten, die trizyklische Antidepressiva nicht vertragen, nicht darauf ansprechen oder für die trizyklische Antidepressiva nicht in Frage kommen, können Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs) in Betracht gezogen werden. (3)

Der Einsatz von Opioid-Analgetika bei CRPS ist umstritten. Die Abhängigkeit stellt ein erhebliches Risiko dar, und es wurde nachgewiesen, dass die dauerhafte Einnahme starker Opioide zu Todesfällen führt. Diese Medikamente sollten daher nur dann in Betracht gezogen werden, wenn andere Optionen ausprobiert wurden und wenn der Nutzen die Risiken überwiegt. (5)

Antidepressiva können erforderlich sein, wenn eine begleitende Depression vorliegt, und bei einigen Patienten mit CRPS gibt es Hinweise auf eine aktive Knochenresorption, die schmerzhaft sein kann. Die Hemmung der Knochenresorption durch Bisphosphonate kann dies verringern. Es wurden sowohl orale als auch intravenöse Therapien erprobt, aber es gibt keine Beweise für die Überlegenheit eines bestimmten Schemas.

Alpha-adrenerge Antagonisten und Agonisten, insbesondere Alpha-Antagonisten (z. B. Prazosin, Phenoxybenzamin) und Alpha-2-Agonisten (z. B. Clonidin), sind mögliche Behandlungen für sympathikusvermittelte Schmerzen bei CRPS. (3)

Intravenöse Ketamininfusionen wurden zur Behandlung von chronischem CRPS eingesetzt, wobei systematische Übersichten darauf hindeuten, dass subanästhetische Dosen eine geringe bis mäßige Wirksamkeit aufweisen. (6) Sie können nach Versagen einer multimodalen Therapie eingesetzt werden, wobei die Komorbiditäten und Nebenwirkungen des Patienten sorgfältig zu berücksichtigen sind und eine angemessene Überwachung während und nach der Behandlung erfolgen muss. (3)

Interventionelle Therapien wie Nervenblockaden sind in der Regel der Behandlung von chronischem CRPS vorbehalten, wenn andere Behandlungen versagt haben. Es stehen mehrere Methoden zur Verfügung, deren Einsatz von der örtlichen Praxis und den individuellen Vorlieben des Patienten abhängt.

Patienten mit CRPS sollten in regelmäßigen Abständen nachuntersucht werden - häufig in den ersten sechs Monaten und seltener, wenn sie stabil sind. Besonderes Augenmerk sollte auf das Ansprechen auf die Therapie, auf chronische Veränderungen und auf Stimmungsstörungen gelegt werden. (7)

Referenzen:

1. O'Connell NE, Wand BM, McAuley J, et al; Interventions for treating pain and disability in adults with complex regional pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;4
2. Komplexes regionales Schmerzsyndrom bei Erwachsenen (2. Auflage); Leitlinie des Royal College of Physicians (Juli 2018)
3. Harden RN, McCabe CS, Goebel A, et al. Komplexes regionales Schmerzsyndrom: Praktische Leitlinien zur Diagnose und Behandlung, 5. Auflage. Pain Med. 2022 Jun 10;23(suppl 1):S1-53.
4. Smart KM, Wand BM, O'Connell NE; Physiotherapy for pain and disability in adults with complex regional pain syndrome (CRPS) types I and II. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 24;2
5. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, et al. CDC clinical practice guideline for prescribing opioids for pain - United States, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022 Nov 4;71(3):1-95.
6. Cohen SP, Bhatia A, Buvanendran A, et al. Consensus guidelines on the use of intravenous ketamine infusions for chronic pain from the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists. Reg Anesth Pain Med. 2018 Jul;43(5): 521-46.
7. Goebel A, Barker C, Birklein F, et al. Standards for the diagnosis and management of complex regional pain syndrome: results of a European Pain Federation task force. Eur J Pain. 2019 Apr;23(4):641-51.