Mütterliche Epilepsie in der Schwangerschaft

Im Vereinigten Königreich werden jedes Jahr 1800-2400 Kinder von Frauen mit Epilepsie geboren (1).

Epilepsie bei der Mutter erhöht das Risiko für den Fötus in der Schwangerschaft um das Dreifache, selbst wenn keine Behandlung erfolgt. Bei Behandlung gibt es anerkannte Fetopathien bei den meisten verwendeten Medikamenten.

Kinder mit einem oder mehreren epilepsiekranken Elternteilen haben ein erhöhtes Risiko, an Epilepsie zu erkranken. Ist ein Elternteil Epileptiker, beträgt das Risiko für das Kind, epileptisch zu werden, 2,5 bis 6 %; sind beide Elternteile Epileptiker, steigt das Risiko auf 15-20 %. Auch andere Erkrankungen, die mit Epilepsie in Zusammenhang stehen, sind wahrscheinlicher - zum Beispiel Neurofibromatose, tuberöse Sklerose und genetisch bedingte Epilepsien wie die juvenile myoklonische Epilepsie.

Bei schwangeren Frauen mit Epilepsie (unabhängig davon, ob sie Antiepileptika einnehmen oder nicht) sind Totgeburten und Neugeborenenverluste bis zu doppelt so häufig wie bei Frauen ohne Epilepsie (1)

Es ist wichtig, dass die Frauen vor der Empfängnis und während des ersten Trimesters eine Folsäureprophylaxe einnehmen. Die Dosis von 5 mg Folsäure PO/Tag ist für Frauen angezeigt, die etablierte Antiepileptika erhalten (1,2,3,4).

Die Betreuung von schwangeren Frauen und Mädchen sollte zwischen dem Geburtshelfer und dem Facharzt aufgeteilt werden (4)

• Es ist wichtig, dass es eine regelmäßige Nachsorge, eine Planung der Entbindung und eine Verbindung zwischen dem Spezialisten oder dem Epilepsieteam und dem Geburtshelfer oder der Hebamme gibt
• Anfallsfreiheit vor der Empfängnis und während der Schwangerschaft anzustreben (insbesondere bei Frauen und Mädchen mit generalisierten tonisch-klonischen Anfällen), dabei jedoch das Risiko unerwünschter Wirkungen von AEDs zu berücksichtigen und die niedrigste wirksame Dosis jedes AED zu verwenden und eine Polytherapie nach Möglichkeit zu vermeiden

NICE erklärt auch (4):

• mit Frauen und Mädchen im gebärfähigen Alter (einschließlich junger Mädchen, die wahrscheinlich bis ins gebärfähige Alter behandelt werden müssen) und gegebenenfalls mit ihren Eltern und/oder Betreuern das Risiko zu erörtern, dass AED Fehlbildungen und mögliche Beeinträchtigungen der neurologischen Entwicklung beim ungeborenen Kind verursachen
  • die Risiken und Vorteile der Behandlung mit einzelnen Arzneimitteln zu bewerten. Es gibt nur wenige Daten über Risiken für das ungeborene Kind im Zusammenhang mit neueren Medikamenten
  • speziell das Risiko der fortgesetzten Einnahme von Natriumvalproat für das ungeborene Kind zu erörtern, wobei zu beachten ist, dass höhere Dosen von Natriumvalproat (mehr als 800 mg/Tag) und eine Polytherapie, insbesondere mit Natriumvalproat, mit einem größeren Risiko verbunden sind. Befolgen Sie die MHRA-Sicherheitshinweise zu Natriumvalproat
• bei der Verschreibung an Frauen und Mädchen im gebärfähigen Alter und in der Zukunft die neuesten Daten über die mit einer AED-Therapie verbundenen Risiken für das ungeborene Kind zu beachten
• allen Frauen und Mädchen, die AEDs einnehmen, sollten 5 mg Folsäure pro Tag angeboten werden, bevor eine Schwangerschaft in Betracht gezogen wird
• Hinweise zu den Wechselwirkungen zwischen AED und Hormonersatztherapie und Empfängnisverhütung sind der Fachinformation und der Fachinformation zu entnehmen.

Schwangere:

• Frauen und Mädchen mit Epilepsie benötigen während der Schwangerschaft genaue Informationen, und die Möglichkeit eines Status epilepticus und eines "plötzlichen unerwarteten Todes bei Epilepsie" sollte mit allen Frauen und Mädchen besprochen werden, die eine AED-Therapie absetzen wollen
  
  
• Frauen und Mädchen mit generalisierten tonisch-klonischen Anfällen sollten darüber informiert werden, dass
  • der Fötus während eines Anfalls einem relativ höheren Risiko einer Schädigung ausgesetzt sein kann, auch wenn das absolute Risiko sehr gering bleibt und das Ausmaß des Risikos von der Anfallshäufigkeit abhängen kann
    
    
• Frauen und Mädchen sollten darauf hingewiesen werden, dass es keine Beweise dafür gibt, dass fokale, abwesende und myoklonische Anfälle die Schwangerschaft oder den sich entwickelnden Fötus nachteilig beeinflussen, es sei denn, sie stürzen und verletzen sich
  
  
• Frauen und Mädchen sollte versichert werden, dass eine Zunahme der Anfallshäufigkeit während der Schwangerschaft oder in den ersten Monaten nach der Geburt im Allgemeinen unwahrscheinlich ist.
  
  
• Im Allgemeinen können Frauen und Mädchen beruhigt sein, dass das Risiko eines tonisch-klonischen Anfalls während der Wehen und in den ersten 24 Stunden nach der Geburt gering ist (1-4 %).
  
  
• Frauen und Mädchen mit Epilepsie sollten darüber informiert werden, dass ihr Risiko für Komplikationen während der Schwangerschaft und der Geburt höher ist als das von Frauen und Mädchen ohne Epilepsie, auch wenn sie wahrscheinlich eine gesunde Schwangerschaft haben werden.
  
  
• Schwangeren Frauen und Mädchen, die AEDs einnehmen, sollte eine hochauflösende Ultraschalluntersuchung angeboten werden, um auf strukturelle Anomalien zu achten. Diese Untersuchung sollte in der 18. bis 20. Schwangerschaftswoche von einem entsprechend geschulten Ultraschalldiagnostiker durchgeführt werden, aber durch eine frühere Untersuchung lassen sich größere Fehlbildungen möglicherweise früher erkennen
  
  
• Das Risiko von Krampfanfällen während der Geburt ist gering, aber es reicht aus, um die Empfehlung auszusprechen, dass die Entbindung in einer geburtshilflichen Abteilung stattfinden sollte, die über Einrichtungen zur Wiederbelebung von Mutter und Neugeborenem und zur Behandlung mütterlicher Krampfanfälle verfügt.
  
  
• alle Kinder von Müttern, die enzyminduzierende AEDs einnehmen, sollten bei der Geburt 1 mg Vitamin K parenteral erhalten
  
  
• eine genetische Beratung sollte in Betracht gezogen werden, wenn ein Partner an Epilepsie leidet, insbesondere wenn der Partner an idiopathischer Epilepsie leidet und eine positive Familienanamnese für Epilepsie vorliegt
  
  
• Obwohl bei Kindern von Eltern mit Epilepsie ein erhöhtes Anfallsrisiko besteht, sollten Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit Epilepsie darüber aufgeklärt werden, dass die Wahrscheinlichkeit, dass ein Kind betroffen ist, im Allgemeinen gering ist. Dies hängt jedoch von der Familiengeschichte ab.
  
  
• keine routinemäßige Überwachung der AED-Spiegel während der Schwangerschaft. Wenn die Anfälle zunehmen oder wahrscheinlich zunehmen werden, kann eine Überwachung der AED-Spiegel (insbesondere von Lamotrigin und Phenytoin, die in der Schwangerschaft besonders betroffen sein können) bei der Dosisanpassung hilfreich sein.

Ausführlichere Hinweise finden Sie in der vollständigen Leitlinie (4)

In einer MHRA-Überprüfung heißt es (5):

Zusammenfassung der wichtigsten Schlussfolgerungen der Überprüfung

• Lamotrigin - Studien mit mehr als 12.000 Schwangerschaften, die einer Lamotrigin-Monotherapie unterzogen wurden, zeigen übereinstimmend, dass Lamotrigin in der Erhaltungsdosis nicht mit einem erhöhten Risiko für schwerwiegende kongenitale Fehlbildungen verbunden ist

• Levetiracetam - Studien mit mehr als 1.800 Schwangerschaften, die mit Levetiracetam behandelt wurden, deuten nicht auf ein erhöhtes Risiko für schwere Missbildungen hin.

• Sowohl für Lamotrigin als auch für Levetiracetam sind die Daten zu den Auswirkungen auf die neurologische Entwicklung begrenzter als die Daten zu angeborenen Fehlbildungen. Die verfügbaren Studien deuten nicht auf ein erhöhtes Risiko für neurologische Entwicklungsstörungen oder -verzögerungen im Zusammenhang mit einer in-utero Exposition gegenüber Lamotrigin oder Levetiracetam hin; die Datenlage ist jedoch unzureichend, um die Möglichkeit eines erhöhten Risikos endgültig auszuschließen.

• Für die anderen wichtigen Antiepileptika zeigen die Daten:
  • ein erhöhtes Risiko für schwerwiegende kongenitale Missbildungen bei der Anwendung von Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin und Topiramat während der Schwangerschaft
  • die Möglichkeit negativer Auswirkungen auf die Neuroentwicklung von Kindern, die in utero Phenobarbital und Phenytoin ausgesetzt sind
  • ein erhöhtes Risiko einer fetalen Wachstumsrestriktion im Zusammenhang mit der Anwendung von Phenobarbital, Topiramat und Zonisamid während der Schwangerschaft

Maßnahmen für Verordner

• Zu Beginn der Behandlung und im Rahmen der empfohlenen jährlichen Überprüfung von Epilepsiepatienten sollten Fachärzte mit den Frauen die Risiken besprechen, die mit Antiepileptika und unbehandelter Epilepsie während der Schwangerschaft verbunden sind, und ihre Behandlung entsprechend ihrem klinischen Zustand und den Umständen überprüfen. Merkblatt zur Sicherheit zur Unterstützung dieses Gesprächs

• Frauen, die eine Schwangerschaft planen, dringend an einen Spezialisten für die Behandlung mit Antiepileptika verweisen

• Allen Frauen, die Antiepileptika einnehmen und eine Schwangerschaft planen, sollten 5 mg Folsäure pro Tag angeboten werden, bevor eine Schwangerschaft in Frage kommt.

• Bei Lamotrigin, Levetiracetam oder anderen Antiepileptika, die während der Schwangerschaft eingesetzt werden können, wird empfohlen
  • wann immer möglich eine Monotherapie durchzuführen
  • die niedrigste wirksame Dosis zu verwenden (siehe unten für wichtige Hinweise zur Dosisüberwachung, auch für Lamotrigin und Levetiracetam)
  • alle vermuteten unerwünschten Wirkungen bei der Mutter oder dem Kind dem Gelbe-Karte-System

Zur Erinnerung an die Ratschläge für Frauen mit Epilepsie

• Beenden Sie die Einnahme von Antiepileptika nicht, ohne dies mit Ihrem Arzt zu besprechen

• Wenn Sie ein Antiepileptikum einnehmen und vermuten, dass Sie schwanger sein könnten, sollten Sie dringend ärztlichen Rat einholen, einschließlich einer dringenden Überweisung an Ihren Facharzt

• Lesen Sie die Packungsbeilage Ihrer Medikamente und andere Informationen, die Ihnen Ihr Arzt oder Ihre Ärztin gibt.

Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse ergab, dass Frauen mit Epilepsie im Vergleich zu Frauen ohne Epilepsie ein erhöhtes Risiko für den Tod der Mutter und ein erhöhtes Risiko für die Geburt von Kindern mit angeborenen Erkrankungen haben (6)

• Frauen mit Epilepsie hatten ein erhöhtes Risiko für
  • Fehlgeburten ( OR (Odds Ratio), 1,62),
  • Totgeburten (Schwangerschaften; OR, 1,37),
  • Frühgeburt (OR, 1,41) und
  • mütterlicher Tod (OR, 5,00)
  • Neugeborene von Frauen mit Epilepsie hatten ein erhöhtes Risiko für angeborene Erkrankungen (OR, 1,88), die Aufnahme in eine neonatale Intensivstation (OR, 1,99) und den Tod von Neugeborenen oder Säuglingen (OR, 1,87)
• Die erhöhte Wahrscheinlichkeit schlechter Ergebnisse steht im Zusammenhang mit einer stärkeren Verwendung von Medikamenten gegen Anfallsleiden.

Referenz:

1. Drug and Therapeutics Bulletin (2005); 43(2):13-16.
2. Verschreiber (2001); 12 (18): 30-36.
3. BNF 4.8
4. NICE (April 2018). Epilepsien: Diagnose und Behandlung
5. MHRA (Januar 2021).Antiepileptic drugs in pregnancy: updated advice following comprehensive safety review Drug Safety Update volume 14, issue 6: January 2021: 1.
6. Mazzone PP, Hogg KM, Weir CJ, Stephen J, Bhattacharya S, Chin RFM. Vergleich der perinatalen Ergebnisse bei Frauen mit und ohne Epilepsie: Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse. JAMA Neurol. Online veröffentlicht am 13. März 2023. doi:10.1001/jamaneurol.2023.0148