Beginn der oralen Morphineinnahme und anschließende Umstellung auf die Erhaltungsdosis in der Palliativmedizin

Starke Opioide - für mäßige bis starke Schmerzen

Erste Wahl: Morphin bleibt das Mittel der Wahl

Opiate werden in Stufe 2 und 3 der "Schmerzleiter" eingesetzt.

• Stufe 2: schwache Opioide (für mäßige Schmerzen), z. B. Codein, Dihydrocodein, Tramadol
  • Diese Opioide haben eine geringe Wirkstärke, können aber für Patienten mit mäßigen Schmerzen eine nützliche zweite Stufe darstellen. Es gibt eine gewisse Überschneidung in der "analgetischen Wirkung" zwischen den höheren Dosen schwacher Opioide und den niedrigeren Dosen starker Opioide
  • Es ist selten sinnvoll, von einem Präparat zum anderen zu wechseln (es sei denn, um die Nebenwirkungen zu verändern). Wenn die regelmäßigen Dosen keine ausreichende Analgesie bewirken, gehen Sie zu Stufe 3 über
  • Mischpräparate aus Paracetamol und schwachen Opioiden können sinnvoll sein. Es sollten nur Präparate mit höheren Opioiddosen (Codein 30 mg, Dihydrocodein 20-30 mg) verwendet werden, da die schwächeren Präparate Opioidnebenwirkungen mit geringer Analgesie erzeugen.
    
    
• Stufe 3: starke Opioide (bei mittelstarken bis starken Schmerzen)
  • Erste Wahl: Morphin bleibt das Mittel der Wahl
    
    
    • Kontrolle über die Schmerzen gewinnen
      • Morphin mit sofortiger Freisetzung (Elixier oder Tabletten) bietet die größte Flexibilität bei der Dosistitration
      • Anfangsdosis 5-10 mg Morphin 4-stündlich, d. h. 6 x täglich, (5 mg bei Opioid-unerfahrenen Patienten; bei älteren Menschen oder Patienten mit Nierenfunktionsstörungen kleinere Dosen, z. B. 2,5 mg alle vier Stunden, unter genauer Überwachung). Es können weitere prn-Dosen in der gleichen Anfangsdosis verschrieben werden.
      • Titrieren Sie die Dosis, um eine Schmerzlinderung zu erreichen, indem Sie die Dosis alle 2 bis 3 Tage um 30 bis 50 % erhöhen oder, falls erforderlich, früher - in der jüngsten Aktualisierung der West Midlands-Leitlinien heißt es, dass die Analgetika bei Bedarf täglich erhöht werden sollten.. titrieren Sie die Dosis, um eine Schmerzlinderung zu erreichen, indem Sie sie in 30- bis 50-prozentigen Schritten pro Tag erhöhen..." (2)
        • die Schmerzkontrolle täglich neu zu bewerten
        • ein von Patienten und Pflegepersonal geführtes "Protokoll" der Behandlung ist bei der Titration hilfreich
      • es gibt keine "Höchstdosis", wenn die Schmerzen auf Morphin ansprechen
      • In den folgenden Fällen sollte der Rat eines Spezialisten für Palliativmedizin eingeholt werden:
        • schnell ansteigende Morphin-Dosis
        • die Morphindosis überschreitet 300 mg in 24 Stunden
        • wenn der Patient unerwünschte Wirkungen entwickelt, z. B. Opioidtoxizität (Anzeichen sind Atemdepression, zunehmende Schläfrigkeit, Verwirrung, myoklonische Zuckungen)
      • Bei Patienten mit weniger starken Schmerzen oder wenn die Umstände es erfordern, kann Morphin als Präparat mit modifizierter Wirkstofffreisetzung in angemessener Dosis verabreicht werden.
      • bei der Einführung von Opioiden immer ein Abführmittel zu verschreiben und die Stuhlgewohnheiten weiter zu überprüfen
        
        
    • Aufrechterhaltung
      • Sobald die Schmerzen unter Kontrolle sind, gibt es eine Reihe von Optionen für die Aufrechterhaltung der Behandlung:
        • Beibehaltung der regelmäßigen sofortigen Morphinfreisetzung
        • Umstellung auf Morphin mit modifizierter Wirkstofffreisetzung im 12-Stunden-Takt
      • Patienten, die Opioide mit modifizierter Wirkstofffreisetzung einnehmen, sollten immer ein Opioid mit sofortiger Wirkstofffreisetzung zur Verfügung haben, das p.r.n. für Episoden von Durchbruchschmerzen verschrieben wird.
      • die empfohlene Dosis eines Opioids mit normaler Wirkstofffreisetzung (in der Regel Morphin) für Durchbruchschmerzen entspricht bis zu einem Sechstel der gesamten 24-Stunden-Opioiddosis
      • wenn die reguläre Opioiddosis erhöht wird, muss sichergestellt werden, dass die Durchbruchdosis entsprechend erhöht wird
      • Auftretende Schmerzen können eine schneller wirkende Analgesie erfordern
      • sicherzustellen, dass die Patienten und ihre Betreuer die Anwendung der von ihnen eingenommenen Opioide verstehen und dass die Dosis regelmäßig überprüft wird
        
        
    • wenn weitere Schmerzen auftreten
      • die Ursache der Schmerzen neu zu bewerten und entsprechend zu behandeln
      • Wenn ein ständiger Bedarf an häufigen Durchbruchanalgetika besteht und die Schmerzen opioidempfindlich sind, sollte die Gesamttagesdosis der Opioide um 30-50 % erhöht und neu bewertet werden.
      • Wenn die vorgeschlagene Dosissteigerung mehr als 30-50 % beträgt, ist der Rat eines spezialisierten Palliativmediziners einzuholen.

Bei der Verschreibung von Opiaten:

• ein Abführmittel ist in den meisten Fällen unerlässlich
• ein Antiemetikum kann in den ersten 3-7 Tagen erforderlich sein
• Eine anfängliche Sedierung oder Verwirrung legt sich in der Regel innerhalb von 3 bis 5 Tagen (andernfalls ist das Medikament zu wechseln oder Rat einzuholen).
• zusätzliche Analgetika für Durchbruchsschmerzen sollten immer verfügbar sein
• Es gibt keine Obergrenze für die Dosis, aber es ist zu prüfen, warum die Schmerzen unkontrolliert sind.
• Ko-Analgetika (NSAIDs, Steroide, Antidepressiva usw.) können insbesondere bei neuropathischen und Knochenschmerzen erforderlich sein
• Rufen Sie das Hospizpersonal oder die Macmillan-Schwestern an, um Hilfe bei der Medikation in der Palliativmedizin zu erhalten. Sie sind damit viel besser vertraut als der Hausarzt.

Anmerkungen:

• Das NICE hat einen Leitfaden für den Einsatz von Opioiden in der Palliativmedizin herausgegeben (3) - der Leitfaden enthält allgemeine Grundsätze zum Einsatz von Opioiden in der Palliativmedizin. Die Verwendung von oralen Morphinpräparaten ist die Behandlung der ersten Wahl. NICE schlägt auch eine typische tägliche Anfangsdosis vor
  • Beginn der Behandlung mit starken Opioiden - Titrierung der Dosis
    • zu Beginn der Behandlung mit starken Opioiden sollten Patienten mit fortgeschrittener und fortschreitender Erkrankung regelmäßig orales Morphin mit verzögerter Wirkstofffreisetzung oder orales Morphin mit sofortiger Wirkstofffreisetzung (je nach Präferenz des Patienten) erhalten, wobei bei Durchbruchschmerzen eine Notfalldosis orales Morphin mit sofortiger Wirkstofffreisetzung verabreicht werden sollte
    • bei Patienten ohne Nieren- oder Lebererkrankungen eine typische tägliche Gesamtanfangsdosis von 20-30 mg oralem Morphin (z. B. 10-15 mg orales Morphin mit verzögerter Wirkstofffreisetzung zweimal täglich), plus 5 mg orales Morphin mit sofortiger Wirkstofffreisetzung als Notfalldosis während der Titrationsphase
    • Anpassung der Dosis, bis ein ausgewogenes Verhältnis zwischen akzeptabler Schmerzkontrolle und Nebenwirkungen erreicht ist. Wenn dieses Gleichgewicht nach einigen Dosisanpassungen nicht erreicht wird, sollte ein Facharzt zu Rate gezogen werden. Bieten Sie den Patienten häufige Überprüfungen an, insbesondere in der Titrationsphase.
    • vor der Verschreibung starker Opioide an Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Nieren- oder Leberfunktionsstörung fachlichen Rat einholen
  • Erstlinien-Erhaltungstherapie
    • Patienten mit fortgeschrittener und progressiver Erkrankung, die starke Opioide benötigen, orales Morphin mit verzögerter Wirkstofffreisetzung als Erstlinien-Erhaltungstherapie anbieten
    • bieten Sie Patienten, für die orale Opioide geeignet sind, nicht routinemäßig transdermale Pflasterformulierungen als Erstlinien-Erhaltungstherapie an
    • Wenn die Schmerzen trotz Optimierung der Erstlinien-Erhaltungstherapie unzureichend kontrolliert bleiben, sollte die Analgetikastrategie überprüft und eine Beratung durch einen Spezialisten in Betracht gezogen werden.
  • Erstlinientherapie, wenn orale Opioide nicht geeignet sind - transdermale Pflaster
    • Erwägen Sie die Einführung von transdermalen Pflastern mit den niedrigsten Anschaffungskosten für Patienten, bei denen orale Opioide nicht geeignet sind und der Analgetikabedarf stabil ist, und lassen Sie sich bei Bedarf von Spezialisten beraten.
    • bei der Berechnung der Opioidäquivalenz von transdermalen Pflastern Vorsicht walten lassen:
      • ein transdermales Fentanylpflaster mit 12 Mikrogramm entspricht etwa 45 mg oralem Morphin täglich
      • ein transdermales Buprenorphinpflaster mit 20 Mikrogramm entspricht etwa 30 mg oralem Morphin pro Tag
  • Erstlinientherapie bei Durchbruchschmerzen bei Patienten, die orale Opioide einnehmen können
    • orales Morphin mit sofortiger Wirkstofffreisetzung als Erstlinientherapie bei Durchbruchschmerzen bei Patienten anbieten, die eine orale Morphin-Erhaltungstherapie erhalten
    • kein schnell wirkendes Fentanyl als Erstlinien-Rettungsmedikation anbieten
    • Wenn die Schmerzen trotz Optimierung der Behandlung nicht ausreichend kontrolliert werden können, sollten Sie sich an einen Spezialisten wenden.

Referenz:

1. West Midlands Palliativmediziner (2007). Palliativmedizin - Leitlinien für den Einsatz von Medikamenten zur Symptomkontrolle.
2. West Midlands Palliative Care Physicians (2012). Palliativmedizin - Leitlinien für den Einsatz von Medikamenten zur Symptomkontrolle.
3. NICE (August 2016). Opioide in der Palliativversorgung: Sichere und wirksame Verschreibung starker Opioide zur Schmerzbehandlung in der Palliativversorgung von Erwachsenen.