Beginn der Behandlung (der ersten Episode)

Einleitung der Behandlung (erste Episode)

• Frühzeitige Überweisung
  • Alle Personen, die sich erstmals mit psychotischen Symptomen in der Primärversorgung vorstellen, sind dringend an einen lokalen, gemeindenahen sekundären psychiatrischen Dienst (Frühinterventionsdienste, Kriseninterventions- und Heimbehandlungsteam oder gemeindenahe psychiatrische Teams) zu überweisen. Die Wahl des geeigneten Teams richtet sich nach dem Stadium und dem Schweregrad der Erkrankung sowie den örtlichen Gegebenheiten
    • Es sollte eine umfassende Beurteilung in der sekundären Versorgung durchgeführt werden, einschließlich einer Beurteilung durch einen Psychiater
      • Es sollte so schnell wie möglich ein Behandlungsplan für den Patienten erstellt werden. Senden Sie eine Kopie an den überweisenden Arzt in der Primärversorgung und an den Patienten
      • In den Behandlungsplan sollte ein Krisenplan aufgenommen werden, der auf einer umfassenden Risikobewertung basiert
        • Die Rollen der Primär- und Sekundärversorgung sollten im Krisenplan definiert werden und die wichtigsten klinischen Ansprechpartner im Notfall oder bei einer drohenden Krise umfassen
• Frühinterventionsdienste
  • Frühzeitige Behandlung
    • Falls es erforderlich ist, dass ein Hausarzt die Verabreichung von Antipsychotika einleitet, sollte dieser über Erfahrung in der Behandlung und Betreuung von Schizophrenie verfügen

Früher basierte die medikamentöse Behandlung auf typischen Antipsychotika:

• Die medikamentöse Behandlung der Wahl erfolgte mit Präparaten aus der Phenothiazin-Gruppe, beispielsweise Chlorpromazin in Dosen von 25 mg dreimal täglich; die Dosierung wurde je nach Schweregrad und Ansprechen angepasst, bis zu einer üblichen Erhaltungsdosis von 75 mg bis 300 mg täglich (bei Psychosen kann jedoch eine Dosis von bis zu 1 g täglich erforderlich sein). Bei Auftreten extrapyramidaler Nebenwirkungen konnte ein Antiparkinsonmittel verabreicht werden, z. B. Procyclidin. Sobald sich der psychische Zustand stabilisiert hatte (oder von Beginn an bei weniger stark beeinträchtigten Patienten), waren geringere Dosen oraler Neuroleptika angemessen. Alternativ konnten auch andere Phenothiazine zum Einsatz kommen, zum Beispiel:
  • Trifluoperazin – z. B. 5 mg zweimal täglich; es wirkt zudem weniger sedierend als Chlorpromazin und wird im Allgemeinen bei ausgeprägten Halluzinationen und Wahnvorstellungen eingesetzt, die nicht mit psychomotorischen Störungen einhergehen
  • Thioridazin – dessen Einsatz sollte mittlerweile auf die Zweitlinienbehandlung von Schizophrenie bei Erwachsenen beschränkt werden (1) – dies spiegelt die seltene, aber schwerwiegende Kardiotoxizität wider (verlängertes QT-Intervall, ventrikuläre Arrhythmien)

NICE erklärte 2002 (2), dass atypische Antipsychotika gegenüber typischen Antipsychotika bevorzugt eingesetzt werden sollten, vertritt diese Auffassung jedoch nicht mehr (3)

• Verwendung oraler Antipsychotika (3)
  • Personen mit neu diagnostizierter Schizophrenie sollten orale Antipsychotika angeboten werden
  • Es sollten Informationen über die Vorteile und Nebenwirkungen jedes Antipsychotikums bereitgestellt und diese mit dem Patienten besprochen werden
  • Die Entscheidung darüber, welches Antipsychotikum eingesetzt werden soll, sollte gemeinsam mit dem Patienten und gegebenenfalls der Pflegeperson getroffen werden.
    • Bei der Entscheidung über das am besten geeignete Medikament sollte das jeweilige Potenzial der einzelnen Antipsychotika berücksichtigt werden, extrapyramidale Nebenwirkungen (wie Akathisie), metabolische Nebenwirkungen (wie Gewichtszunahme) und andere Nebenwirkungen (einschließlich unangenehmer subjektiver Erfahrungen) zu verursachen
    • Eine regelmäßige kombinierte antipsychotische Medikation sollte nicht begonnen werden, außer für kurze Zeiträume (beispielsweise bei einem Medikamentenwechsel).
  • Vor Beginn der Behandlung mit Antipsychotika sollte ein Elektrokardiogramm (EKG) angeboten werden, wenn:
    • dies in der Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels (SPC) angegeben ist
    • die körperliche Untersuchung ein spezifisches kardiovaskuläres Risiko ergibt (z. B. die Diagnose von Bluthochdruck)
    • eine persönliche Vorgeschichte kardiovaskulärer Erkrankungen vorliegt oder
    • der Patient stationär aufgenommen wird
  • Bei der Anwendung von Antipsychotika sollte die Behandlung mit Antipsychotika als individueller therapeutischer Versuch betrachtet werden:
    • Halten Sie die Indikationen, den erwarteten Nutzen und die Risiken sowie den voraussichtlichen Zeitpunkt für eine Veränderung der Symptome und das Auftreten von Nebenwirkungen fest
    • Beginnen Sie mit einer Dosis am unteren Ende des zugelassenen Bereichs und steigern Sie diese langsam innerhalb des im British National Formulary (BNF) oder in der Fachinformation (SPC) angegebenen Dosisbereichs
    • begründen und dokumentieren Sie die Gründe für Dosierungen außerhalb des im BNF oder in der Fachinformation (SPC) angegebenen Bereichs
    • Überwachen und dokumentieren Sie während der gesamten Behandlung, insbesondere jedoch während der Dosisanpassung, regelmäßig und systematisch Folgendes:
      • Wirksamkeit, einschließlich Veränderungen der Symptome und des Verhaltens
      • Nebenwirkungen der Behandlung unter Berücksichtigung von Überschneidungen mit einigen der klinischen Merkmale der Schizophrenie
      • Therapietreue
      • körperliche Gesundheit
    • Die Gründe für die Fortsetzung, Änderung oder das Absetzen der Medikation sowie die Auswirkungen solcher Änderungen sollten dokumentiert werden
    • Führen Sie einen Test mit der optimalen Dosierung des Medikaments über einen Zeitraum von 4–6 Wochen durch
  • Außerdem sollte der behandelnde Arzt mit dem Patienten und gegebenenfalls der Pflegeperson Folgendes besprechen:
    • alle nicht verschriebenen Therapien (einschließlich komplementärer Therapien), die der Patient anwenden möchte
    • Alkohol, Tabak, verschreibungspflichtige und nicht verschreibungspflichtige Medikamente sowie illegale Drogen. Besprechen Sie deren mögliche Wechselwirkungen mit den Wirkungen verschriebener Medikamente und psychologischer Behandlungen. Besprechen Sie die Sicherheit und Wirksamkeit nicht verschriebener Therapien
  • NICE stellt fest (3):
    • Verwenden Sie zur Behandlung einer akuten psychotischen Episode keine hohen, wiederholten Dosen eines Antipsychotikums und erhöhen Sie die Dosis nicht innerhalb kurzer Zeit schlagartig („rapid neuroleptisation“)
  • Der Patient sollte vor einer möglichen lichtempfindlichen Hautreaktion unter Chlorpromazin gewarnt und gegebenenfalls zur Verwendung von Sonnenschutzmitteln geraten werden
• Psychologische Interventionen
  • Eine kognitive Verhaltenstherapie (KVT) sollte allen Menschen mit Schizophrenie angeboten werden
    • kann entweder während der akuten Phase oder später begonnen werden, auch im stationären Bereich
  • Eine Familienintervention sollte allen Familienangehörigen von Menschen mit Schizophrenie angeboten werden, die mit dem Patienten zusammenleben oder in engem Kontakt mit ihm stehen
    • kann entweder während der akuten Phase oder später begonnen werden, auch im stationären Bereich

Quelle:

• 1. Mitteilung von Professor Alasdair Breckenridge, Vorsitzender des Ausschusses für Arzneimittelsicherheit, Thioridazin: eingeschränkte Indikationen und neue Warnhinweise zur Kardiotoxizität, 11.12.00.
• 2. NICE (Mai 2002). Leitlinien zur Anwendung neuerer (atypischer) Antipsychotika zur Behandlung von Schizophrenie
• 3. NICE (Februar 2014). Psychosen und Schizophrenie bei Erwachsenen: Prävention und Behandlung (aktualisiert im September 2026).