NICE-Leitlinien - Behandlung der generalisierten Angststörung bei Erwachsenen in der Primärversorgung

NICE hat ein abgestuftes Behandlungsmodell für GAD (generalisierte Angststörung) vorgeschlagen (1):

• Stepped Care Model for Intervention in GAD * Eine selbstverwaltete Intervention zur Behandlung von GAD mit schriftlichen oder elektronischen Selbsthilfematerialien (in der Regel ein Buch oder Arbeitsbuch). Sie ähnelt der individuellen angeleiteten Selbsthilfe, jedoch in der Regel mit minimalem Therapeutenkontakt, z. B. einem gelegentlichen kurzen Telefongespräch von nicht mehr als 5 Minuten.

Schritt 1: Alle bekannten und vermuteten Fälle von GAD

Erkennung

• Erkennung und Mitteilung der Diagnose GAD so früh wie möglich, um den Betroffenen zu helfen, die Störung zu verstehen und umgehend eine wirksame Behandlung zu beginnen
• Bei Menschen mit GAD und einer komorbiden depressiven oder anderen Angststörung sollte zuerst die primäre Störung behandelt werden (d. h. diejenige, die schwerer ist und bei der es wahrscheinlicher ist, dass eine Behandlung die Gesamtfunktion verbessert).
• Bei Menschen mit GAD, die Substanzen missbrauchen, ist zu beachten, dass:
  • Substanzmissbrauch kann eine Komplikation von GAD sein
  • ein nicht schädlicher Substanzkonsum keine Kontraindikation für die Behandlung von GAD darstellen sollte
  • schädlicher und abhängiger Substanzmissbrauch zuerst behandelt werden sollte, da dies zu einer deutlichen Verbesserung der Symptome von GAD führen kann
• nach der Beurteilung und Diagnose von GAD:
  • Aufklärung über die Art der GAD und die Behandlungsmöglichkeiten, einschließlich der Broschüre "Understanding NICE guidance".
  • Überwachung der Symptome und des Funktionierens der Person (so genannte aktive Überwachung)
  • die Verwendung rezeptfreier Medikamente und Präparate mit Menschen mit GAD besprechen. Erklären Sie, dass es zu Wechselwirkungen mit anderen verschriebenen und rezeptfreien Medikamenten kommen kann und dass es keine Belege für ihre sichere Anwendung gibt.

Stufe 2: Diagnostizierte GAD, die sich nach Maßnahmen der Stufe 1 nicht gebessert hat

Psychologische Interventionen niedriger Intensität bei GAD

• Für Menschen mit GAD, deren Symptome sich nach Aufklärung und aktiver Überwachung in Schritt 1 nicht gebessert haben, bieten Sie eine oder mehrere der folgenden Maßnahmen als Erstmaßnahme an, wobei Sie sich nach den Präferenzen der Person richten:
  • individuelle, nicht geförderte Selbsthilfe
    • schriftliches oder elektronisches Material in einem angemessenen Lesealter (oder alternative Medien) enthalten
    • sie basieren auf den Behandlungsprinzipien der kognitiven Verhaltenstherapie (CBT)
    • die Anweisung enthalten, dass die Person die Materialien über einen Zeitraum von mindestens 6 Wochen systematisch durcharbeiten soll
    • in der Regel nur minimalen Kontakt zum Therapeuten beinhalten, z. B. ein gelegentliches kurzes Telefongespräch von nicht mehr als 5 Minuten
      
      
  • individuell angeleitete Selbsthilfe
    • schriftliche oder elektronische Materialien eines geeigneten Lesealters (oder alternative Medien) enthalten
    • von einem geschulten Therapeuten unterstützt werden, der das Selbsthilfeprogramm begleitet und die Fortschritte und Ergebnisse überprüft
    • besteht in der Regel aus fünf bis sieben wöchentlichen oder vierzehntägigen persönlichen oder telefonischen Sitzungen von jeweils 20-30 Minuten Dauer
      
      
  • psychoedukative Gruppen
    • basieren auf CBT-Prinzipien, sind interaktiv gestaltet und fördern das Lernen durch Beobachtung
    • sie umfassen Präsentationen und Selbsthilfehandbücher
    • von ausgebildeten Therapeuten durchgeführt werden
    • ein Verhältnis von einem Therapeuten zu etwa 12 Teilnehmern haben
    • Sie bestehen in der Regel aus sechs wöchentlichen Sitzungen, die jeweils 2 Stunden dauern.

Stufe 3: GAD mit ausgeprägter funktioneller Beeinträchtigung oder wenn sich die Situation nach Maßnahmen der Stufe 2 nicht gebessert hat

Behandlungsmöglichkeiten

• für Menschen mit GAD und ausgeprägter funktioneller Beeinträchtigung oder für Menschen, deren Symptome auf die Maßnahmen der Stufe 2 nicht ausreichend angesprochen haben:
  • Bieten Sie entweder:
    • eine individuelle hochintensive psychologische Intervention
    • oder eine medikamentöse Behandlung
  • Die Wahl der Behandlung sollte sich nach den Präferenzen der Betroffenen richten, da es keine Belege dafür gibt, dass eine der beiden Behandlungsformen (hochintensive psychologische Einzelintervention oder medikamentöse Behandlung) besser ist.
  • Medikamentöse Behandlung
    • Wenn sich eine Person mit GAD für eine medikamentöse Behandlung entscheidet, bieten Sie einen selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) an. Erwägen Sie, zuerst Sertralin anzubieten da es das kosteneffektivste Medikament ist, aber beachten Sie, dass Sertralin zum Zeitpunkt der Veröffentlichung keine britische Zulassung für diese Indikation hatte. Es sollte eine informierte Zustimmung eingeholt und dokumentiert werden. Beobachten Sie die Person sorgfältig auf unerwünschte Wirkungen.
      
      
    • Wenn Sertralin unwirksam ist, bieten Sie einen alternativen SSRI oder einen Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) an.an, wobei folgende Faktoren zu berücksichtigen sind
      • Neigung zu einem Entzugssyndrom (insbesondere bei Paroxetin und Venlafaxin)
      • das Nebenwirkungsprofil und das Potenzial für Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten
      • Selbstmordrisiko und Wahrscheinlichkeit einer toxischen Wirkung bei Überdosierung (insbesondere bei Venlafaxin)
      • die bisherigen Erfahrungen der Person mit der Behandlung mit den einzelnen Arzneimitteln (insbesondere Adhärenz, Wirksamkeit, Nebenwirkungen, Erfahrungen mit dem Entzugssyndrom und die Präferenz der Person)
        
        
    • wenn die Person SSRIs oder SNRIs nicht verträgt, sollte Pregabalin * angeboten werden
      
      
    • Bieten Sie kein Benzodiazepin zur Behandlung von GAD in der Primär- oder Sekundärversorgung an, außer als kurzfristige Maßnahme während Krisen. Befolgen Sie die Empfehlungen der "British National Formulary" zur Verwendung von Benzodiazepinen in diesem Zusammenhang.
      
      
    • bieten Sie kein Antipsychotikum zur Behandlung von GAD in der Primärversorgung an
      
      
    • Berücksichtigen Sie das erhöhte Blutungsrisiko, das mit SSRI verbunden ist, insbesondere bei älteren Menschen oder bei Personen, die andere Arzneimittel einnehmen, die die Magen-Darm-Schleimhaut schädigen oder die Blutgerinnung beeinträchtigen können (z. B. NSAIDS oder Aspirin). Ziehen Sie unter diesen Umständen die Verschreibung eines gastroprotektiven Arzneimittels in Betracht
      
      
    • für Personen unter 30 Jahren, denen ein SSRI oder SNRI angeboten wird:
      • Warnen Sie sie, dass diese Medikamente bei einer Minderheit der unter 30-Jährigen mit einem erhöhten Risiko für Selbstmordgedanken und Selbstverletzungen verbunden sind, und
      • sie innerhalb von 1 Woche nach der ersten Verschreibung zu sehen und
      • das Risiko von Selbstmordgedanken und Selbstverletzungen während des ersten Monats wöchentlich zu überwachen
        
        
    • bei Personen, die kurz nach Beginn der medikamentösen Behandlung Nebenwirkungen entwickeln, Informationen bereitstellen und eine der folgenden Strategien in Betracht ziehen:
      • genaue Beobachtung der Symptome der Person (wenn die Nebenwirkungen leicht und für die Person akzeptabel sind) oder
      • Verringerung der Dosis des Arzneimittels oder
      • Absetzen des Medikaments und - je nach Wunsch des Betroffenen - Angebot eines alternativen Medikaments oder einer intensiven psychologischen Intervention
        
        
    • Überwachung und Überprüfung
      • Überprüfung der Wirksamkeit und der Nebenwirkungen des Medikaments alle 2 bis 4 Wochen während der ersten drei Monate der Behandlung und danach alle drei Monate
      • wenn das Medikament wirksam ist, raten Sie der Person, es mindestens ein Jahr lang weiter einzunehmen, da die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls hoch ist
        
        
    • Unzureichendes Ansprechen auf Maßnahmen der Stufe 3
      • Wenn die GAD einer Person nicht auf eine vollständige Behandlung mit einer hochintensiven psychologischen Intervention anspricht, sollte eine medikamentöse Behandlung angeboten werden.
      • Wenn die GAD einer Person nicht auf eine medikamentöse Behandlung anspricht, bieten Sie entweder eine hochintensive psychologische Intervention oder eine alternative medikamentöse Behandlung an.
      • Wenn die GAD einer Person teilweise auf die medikamentöse Behandlung angesprochen hat, sollte zusätzlich zur medikamentösen Behandlung eine intensive psychologische Intervention angeboten werden.
      • Ziehen Sie eine Überweisung zu Schritt 4 in Betracht, wenn die Person mit GAD schwere Angstzustände mit ausgeprägten funktionellen Beeinträchtigungen in Verbindung mit:
        • Selbstverletzungs- oder Suizidgefährdung oder
        • erhebliche Komorbidität, wie z. B. Substanzmissbrauch, Persönlichkeitsstörung oder komplexe körperliche Gesundheitsprobleme oder
        • Selbstvernachlässigung oder
        • einer unzureichenden Reaktion auf Interventionen der Stufe 3

Ausführlichere Leitlinien finden Sie in der vollständigen Leitlinie (1).

Anmerkungen:

• * Ab dem 1. April 2019 ist Pregabalin eine kontrollierte Substanz der Klasse C (gemäß dem Misuse of Drugs Act 1971) und wird gemäß den Misuse of Drugs Regulations 2001 als Schedule 3 geführt. Prüfen Sie die Patienten vor der Verschreibung sorgfältig auf eine Vorgeschichte von Drogenmissbrauch und beobachten Sie die Patienten auf Anzeichen von Missbrauch und Abhängigkeit (MHRA, Drug Safety Update April 2019).

Referenz:

1. NICE (Juli 2019).Angst: Behandlung von Angst (Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie und generalisierte Angststörung) bei Erwachsenen in der Primär-, Sekundär- und Gemeinschaftsversorgung