Hyperprolaktinämie und atypische Antipsychotika

• Aripiprazol, Clozapin und Quetiapin haben in therapeutischen Dosierungen keine oder nur minimale Auswirkungen auf den Prolaktinspiegel im Serum
• Olanzapin scheint bei höheren Dosen ebenfalls nur leichte, meist vorübergehende Anstiege zu verursachen
• Prolaktinbedingte Symptome können bei der Einnahme von Amisulpirid, Risperidon oder Zotepin auftreten
  • Bei Risperidon können die Anstiege der Prolaktinkonzentration mit denen bei therapeutischen Dosen von Haloperidol vergleichbar sein (1)
• In einer NHS-Leitlinie heißt es (2)
  • Risperidon und Amisulpirid sind die Hauptverursacher. Clozapin und Quetiapin erhöhen den Prolaktinspiegel im Allgemeinen nicht. Die übrigen atypischen Antipsychotika wie Olanzapin und Aripiprazol verursachen, wenn überhaupt, nur einen geringen Anstieg

Es ist zu beachten, dass kein einheitlicher Zusammenhang zwischen der Antipsychotika-Dosis, der Prolaktinkonzentration und dem Auftreten von Symptomen besteht

• Der Prolaktin-Ausgangswert kann hilfreich sein, und wenn während der Behandlung Symptome auftreten und eine Hyperprolaktinämie bestätigt wird, ist es sinnvoll, die Dosis des Antipsychotikums zu reduzieren, sofern der Zustand des Patienten dies zulässt (1) – eine weitere Option ist der Wechsel zu einem „prolaktinsparenderen“ Medikament
  
  
• Wie man erhöhte Prolaktinwerte unter atypischen Antipsychotika beurteilt und behandelt (2)
  • Bei Patienten, die über einen längeren Zeitraum Antipsychotika einnehmen, sollten die Prolaktinwerte routinemäßig kontrolliert werden (idealerweise sollte vor Beginn der Einnahme dieser Medikamente ein Ausgangswert ermittelt werden). Wird eine Hyperprolaktinämie durch drei separate Prolaktinmessungen bestätigt und eine Schwangerschaft ausgeschlossen, ist ein aktives Management erforderlich
    
    
  • Diese Leitlinie gibt einen Wert von 2000 als Schwellenwert für eine fachärztliche Überprüfung an
    • Bei einem Prolaktinwert > 2000, Symptomen einer visuellen oder raumfordernden Läsion oder einem rasch ansteigenden PRL-Wert sind eine MRT-Untersuchung und die Überweisung an einen Endokrinologen angezeigt
    • Liegt der Prolaktinwert jedoch unter 2000 und treten belastende Symptome auf, die auf eine Hyperprolaktinämie oder andere abnormale Hormonspiegel hindeuten, sind eine MRT-Untersuchung und eine endokrinologische Untersuchung angezeigt
      
      
  • Praktische Aspekte der Abklärung eines erhöhten PRL-Werts bei Patientinnen, die ein atypisches Antipsychotikum einnehmen
    
    
    • Fachärztlichen Rat einholen
    • Bestätigen Sie den erhöhten PRL-Wert durch drei separate Blutuntersuchungen und eine klinische Beurteilung. Schließen Sie eine Schwangerschaft aus. Wiederholen Sie die Prolaktinbestimmung zweimal innerhalb von 3 Wochen
      • wenn der erste PRL-Wert erhöht ist (<2000), die beiden anderen jedoch normal sind
      • und keine Symptome vorliegen, die auf eine Hyperprolaktinämie hindeuten
• dann den Prolaktinwert in 3 Monaten erneut bestimmen
  
  
  • • • Wenn ein Wert über 2.000 liegt, sind eine MRT-Untersuchung und eine Beurteilung durch einen Endokrinologen angezeigt
        
        
      • Wenn mindestens zwei Prolaktinwerte erhöht sind (<2.000)
        • Prüfen, ob es angebracht ist, das Antipsychotikum zu reduzieren, abzusetzen oder umzustellen? Dazu ist ein psychiatrisches Gutachten erforderlich
          • Falls angemessen, die Prolaktin-induzierenden Medikamente für einen Monat probeweise reduzieren, absetzen oder umstellen und erneut überprüfen
          • Wenn PRL normal ist, gilt die Diagnose als bestätigt. Ein anderes Antipsychotikum in Betracht ziehen, z. B. Quetiapin. Nach 3 Monaten erneut überprüfen
            
            
      • Wenn PRL < 2000
        • Wenn asymptomatisch und andere Hypophysenhormone sowie Cortisol normal sind und
          • normales Testosteron (Männer); normale Menstruation oder > 6 Perioden pro Jahr (Frauen)
            • PRL alle 6 Monate wiederholen
        • wenn asymptomatisch und andere Hypophysenhormone sowie Cortisol normal
          • aber
            • das Testosteron ist erniedrigt (Männer); Amenorrhö, < 6 Regelblutungen pro Jahr oder postmenopausal (Frauen)
              • dann Knochenszintigraphie / Überweisung an einen Endokrinologen in Betracht ziehen
                
                
    • Reduzierung oder Absetzen der Medikation
      • Eine Dosisreduktion des auslösenden Medikaments ist in der Regel hilfreich; eine solche Reduktion oder gar das Absetzen der Medikation darf jedoch erst nach sorgfältiger Abwägung des Risiko-Nutzen-Verhältnisses erfolgen, vorzugsweise in Absprache mit dem Patienten, der Familie/den Betreuern sowie gegebenenfalls einem multidisziplinären Team
      • Die Prolaktinwerte sinken normalerweise innerhalb weniger Tage nach Absetzen oraler Medikamente, es kann jedoch Monate dauern, bis sie sich nach Absetzen langwirksamer Depotpräparate wieder normalisieren. Achten Sie auf begleitende PRL-erhöhende Medikamente
      • Falls der Zustand eines Patienten die Wiederaufnahme von PRL-steigernden Medikamenten erforderlich macht, sollte der PRL-Spiegel halbjährlich weiter überwacht werden

Anmerkungen:

• Klinische Symptome einer Hyperprolaktinämie Prolaktin hemmt die Sexualhormone Östrogen und Testosteron
  • a) Bei Frauen gehören zu den Symptomen unregelmäßige Menstruation oder Ausbleiben der Menstruation (Amenorrhö), verminderte Fruchtbarkeit, Libidoverlust, Genitalatrophie und Trockenheit mit Dyspareunie (schmerzhafter Geschlechtsverkehr), geschwollene und schmerzende Brüste sowie Milchbildung (Galaktorrhoe)
  • b) Bei Männern gehören zu den Symptomen Libidoverlust, verminderte Fruchtbarkeit, Verlust der Erektions- und Ejakulationsfähigkeit, dünner werdendes Haar, glatte Haut, verminderte Muskelmasse und verringerte Hodengröße; obwohl bei Männern seltener als bei Frauen, kann auch Galaktorrhoe auftreten

Quelle:

1. Drug and Therapeutics Bulletin (2004); 42(8):57–60.
2. Tees, Esk and Wear Valleys NHS Trust (Mai 2011). Leitlinien zur Behandlung von Hyperprolaktinämie bei Patienten unter Antipsychotika.