Hyperprolaktinämie und atypische Antipsychotika

• Aripiprazol, Clozapin und Quetiapin haben bei therapeutischen Dosen keine oder nur minimale Auswirkungen auf das Serumprolaktin
• Olanzapin scheint bei höheren Dosen ebenfalls nur einen leichten, meist vorübergehenden Anstieg zu verursachen.
• Prolaktin-bezogene Symptome können bei Amisulprid, Risperidon oder Zotepin auftreten
  • bei Risperidon kann der Anstieg der Prolaktinkonzentration mit demjenigen bei therapeutischen Dosen von Haloperidol vergleichbar sein (1)
• in einer NHS-Leitlinie heißt es (2)
  • Risperidon und Amisulprid sind die Hauptverursacher. Clozapin und Quetiapin erhöhen den Prolaktinspiegel im Allgemeinen nicht. Die übrigen Atypika wie Olanzapin und Aripiprazol verursachen, wenn überhaupt, nur geringe Erhöhungen.

Es ist zu beachten, dass es keine konsistente Korrelation zwischen der Antipsychotikadosis, der Prolaktinkonzentration und dem Auftreten von Symptomen gibt.

• Wenn während der Behandlung Symptome auftreten und eine Hyperprolaktinämie bestätigt wird, kann es sinnvoll sein, die Dosis des Antipsychotikums zu reduzieren, sofern der Zustand des Patienten dies zulässt (1) - eine weitere Option ist die Umstellung auf ein "prolaktinsparendes" Medikament.
  
  
• Bewertung und Umgang mit erhöhtem Prolaktin bei der Behandlung mit einem atypischen Antipsychotikum (2)
  • Der Prolaktinspiegel sollte bei Patienten, die über einen längeren Zeitraum antipsychotische Medikamente einnehmen, routinemäßig überprüft werden (idealerweise sollte vor Beginn der Einnahme dieser Medikamente ein Basiswert ermittelt werden). Wenn eine Hyperprolaktinämie durch drei separate Prolaktinwerte bestätigt wird und eine Schwangerschaft ausgeschlossen wurde, ist eine aktive Behandlung erforderlich
    
    
  • In dieser Leitlinie wird ein Wert von 2000 als Anlass für eine fachärztliche Überprüfung genannt.
    • Wenn Prolaktin > 2000 oder visuelle/raumfordernde Läsionssymptome oder schnell ansteigendes PRL auftreten, ist eine MRT und eine Überprüfung durch einen Endokrinologen angezeigt.
    • Ist der Prolaktinwert jedoch < 2000 und treten belastende Symptome auf, die auf eine Hyperprolaktinämie oder andere abnorme Hormonwerte hindeuten, sind eine MRT und eine endokrinologische Untersuchung angezeigt.
      
      
  • Praktische Aspekte der Überprüfung eines erhöhten PRL-Wertes, wenn der Patient ein atypisches Antipsychotikum einnimmt
    
    
    • Expertenrat einholen
    • Bestätigen Sie den erhöhten PRL-Wert mit drei separaten Bluttests und einer klinischen Beurteilung. Schwangerschaft ausschließen. Wiederholen Sie den Prolaktinwert zweimal innerhalb von 3 Wochen
      • wenn der erste PRL-Wert erhöht ist (<2000), die beiden anderen aber normal sind
      • und keine Symptome vorliegen, die auf eine Hyperprolaktinämie hindeuten
• dann Prolaktin in 3 Monaten wiederholen
  
  
  • wenn ein Wert über 2.000 liegt, sind ein MRT und eine endokrinologische Untersuchung angezeigt
    
    
  • wenn mindestens zwei Prolaktinwerte erhöht sind (<2000)
    • Überlegen, ob es angemessen ist, das Antipsychotikum zu reduzieren/abzusetzen/zu wechseln? Ein psychiatrisches Gutachten ist erforderlich.
      • gegebenenfalls Reduzierung/Absetzen/Wechsel des Prolaktin-induzierenden Medikaments für einen einmonatigen Versuch und erneute Überprüfung
      • wenn PRL normal, Diagnose bestätigt. Anderes Antipsychotikum in Betracht ziehen, z. B. Quetiapin. Erneute Kontrolle nach 3 Monaten
        
        
  • wenn PRL < 2000
    • wenn asymptomatisch und andere Hypophysenhormone und Cortisol normal, und
      • normales Testosteron (Männer); normale Menstruation oder > 6 Perioden pro Jahr (Frauen)
        • PRL 6-monatlich wiederholen
    • wenn asymptomatisch und andere Hypophysenhormone und Cortisol normal
      • aber
        • Testosteron reduziert (Männer); Amenorrhoe, <6 Perioden pro Jahr oder postmenopausal (Frauen)
          • dann Knochenscan / endokrine Überweisung in Betracht ziehen
            
            

• Reduzierung oder Absetzen von Medikamenten
  • Eine Verringerung der Dosis des betreffenden Medikaments hilft in der Regel, doch darf eine solche Verringerung oder sogar das Absetzen des Medikaments nur nach sorgfältiger Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses erfolgen, vorzugsweise in Absprache mit dem Patienten, der Familie bzw. den Betreuern und dem multidisziplinären Team
  • Der Prolaktinspiegel sinkt in der Regel innerhalb weniger Tage nach Absetzen der oralen Medikation, es kann jedoch Monate dauern, bis er sich nach Absetzen der lang wirkenden Depotmedikation wieder normalisiert. Vorsicht bei gleichzeitiger Einnahme von PRL-erhöhenden Medikamenten
  • Wenn der Zustand eines Patienten eine erneute Einnahme von PRL-erhöhenden Medikamenten erforderlich macht, muss der PRL-Wert weiterhin halbjährlich überwacht werden.

Anmerkungen:

• Klinische Symptome der Hyperprolaktinämie Prolaktin hemmt die Sexualhormone Östrogen und Testosteron
  • a) Bei Frauen gehören zu den Symptomen unregelmäßige Menstruation oder Ausbleiben der Menstruation (Amenorrhoe), Unfruchtbarkeit, Verlust der Libido, Atrophie und Trockenheit der Genitalien mit Dyspareunie (schmerzhafter Geschlechtsverkehr), geschwollene und schmerzhafte Brüste und Milchproduktion (Galaktorrhoe).
  • b) Bei Männern gehören zu den Symptomen Libidoverlust, Unfruchtbarkeit, Verlust der Erektions- und Ejakulationsfähigkeit, verringerte Haardicke, glatte Haut, verringerte Muskelmasse und verringerte Hodengröße, wobei bei Männern weniger häufig als bei Frauen auch Galaktorrhoe auftreten kann

Referenz:

1. Drug and Therapeutics Bulletin (2004); 42(8):57-60.
2. Tees, Esk and Wear Valleys NHS Trust (Mai 2011). Guidelines for the Management of Hyperprolactinaemia in Patients Receiving Antipsychotics.