Management von Verhaltens- und psychiatrischen Symptomen bei Demenz und Behandlung von Psychosen bei Menschen mit einem Schlaganfall/TIA in der Vorgeschichte

Der NICE-Leitfaden für Demenz empfiehlt, dass Antipsychotika bei älteren Patienten mit Demenz nur in Ausnahmefällen eingesetzt werden sollten (1):

• Antipsychotika nur für Menschen mit Demenz anbieten, die entweder:
  • die Gefahr laufen, sich selbst oder andere zu verletzen
  • oder unter Unruhe, Halluzinationen oder Wahnvorstellungen leiden, die sie in schwere Bedrängnis bringen
    
    
• Beachten Sie, dass Antipsychotika bei Menschen mit Demenz mit Lewy-Körperchen oder Parkinson-Demenz die motorischen Merkmale der Erkrankung verschlimmern und in einigen Fällen schwere Überempfindlichkeitsreaktionen auf Antipsychotika hervorrufen können.
  
  
• vor der Verabreichung von Antipsychotika die Vor- und Nachteile mit der betroffenen Person und ihren Familienangehörigen oder Betreuern (je nach Fall) besprechen
  
  
• bei der Anwendung von Antipsychotika:
  • Verwenden Sie die niedrigste wirksame Dosis und setzen Sie sie so kurz wie möglich ein.
  • mindestens alle 6 Wochen eine erneute Beurteilung der Person vornehmen, um zu prüfen, ob sie weiterhin Medikamente benötigt
    
    
• Beenden Sie die Behandlung mit Antipsychotika:
  • wenn die Person keinen eindeutigen anhaltenden Nutzen aus der Einnahme dieser Medikamente zieht und
  • nach Rücksprache mit der Person, die sie einnimmt, und ihren Familienangehörigen oder Betreuern (je nach Fall)
    
    
• Valproat sollte nicht zur Behandlung von Unruhe oder Aggression bei Menschen mit Demenz eingesetzt werden, es sei denn, es ist für eine andere Erkrankung indiziert.
  

Antipsychotika können in zwei Untergruppen eingeteilt werden:

• typische (konventionelle, erste Generation) und atypische (zweite Generation) Wirkstoffe
  • Zu den typischen Antipsychotika gehören Haloperidol, Chlorpromazin und Thiothixen
  • zu den atypischen Antipsychotika gehören Risperidon, Olanzapin, Quetiapin, Clozapin und Aripiprazol
  • das am häufigsten verwendete atypische Antipsychotikum zur Behandlung von Unruhe und Psychosen bei Demenz
  • Die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) hat keine Antipsychotika für den Einsatz bei Demenzkranken zugelassen; in der EU ist nur Risperidon für den kurzfristigen Einsatz bei Aggression in dieser Patientengruppe zugelassen (2)

Sterblichkeit und Einsatz von Antipsychotika (2,3,4)

• Mitte der 2000er Jahre gaben die Zulassungsbehörden eine Warnung vor der Verwendung atypischer Antipsychotika bei Demenzkranken heraus, da bei dieser Patientengruppe ein erhöhtes Risiko für Tod und Schlaganfall besteht.
• Kohortenstudien haben ebenfalls einen Zusammenhang zwischen der Einnahme typischer Antipsychotika und einem erhöhten Sterberisiko bei älteren Menschen gezeigt
• Luijendijk et al. postulierten, dass das gleichzeitige Auftreten von typischen Antipsychotika und Todesfällen möglicherweise auf ein "Confounding durch die Indikation" zurückzuführen ist, da viele Kohortenstudien zwar Menschen mit terminaler Erkrankung und Delirium einschlossen, aber keine Anpassung an die Schwere der Erkrankung vornahmen
  • "... zu dem Schluss kommen, dass in Beobachtungsstudien, die über ein erhöhtes Sterberisiko bei älteren Anwendern konventioneller Antipsychotika berichteten, eine unheilbare Krankheit nicht berücksichtigt wurde. Da die Validität der Nachweise fraglich ist, ist auch die darauf basierende Warnung fragwürdig..."
  • Dies könnte eine Erklärung dafür sein, warum die Sterblichkeit während des ersten Monats der Einnahme am höchsten ist.

Der NICE CKS schlägt entweder Haloperidol oder Risperidon als Antipsychotika der Wahl bei Demenz vor (5):

• Haloperidol
  • Anfangsdosis von 0,5 mg täglich
  • die Dosis wird schrittweise alle 1-3 Tage je nach Ansprechen auf maximal 5 mg täglich erhöht, falls erforderlich (in 1-2 geteilten Dosen)
  • Die Haloperidol-Behandlung sollte nach spätestens 6 Wochen neu bewertet werden.
  • Dosen über 5 mg/Tag sollten nur bei Personen in Betracht gezogen werden, die höhere Dosen vertragen haben, und nach erneuter Bewertung des individuellen Nutzen-Risiko-Profils der Person.
• Risperidon
  • Anfangsdosis von 0,25 mg zweimal täglich
  • Die Risperidon-Dosis wird je nach Ansprechen in Schritten von 0,25 mg zweimal täglich an abwechselnden Tagen angepasst.
  • die optimale Dosis beträgt 0,5 mg zweimal täglich, jedoch können manche Menschen von Dosen bis zu 1 mg zweimal täglich profitieren
  • heißt es, dass Risperidon bei Menschen mit anhaltender Aggression bei Alzheimer-Demenz nicht länger als 6 Wochen angewendet werden sollte
  • während der Behandlung mit Resperidon sollten die Betroffenen häufig und regelmäßig untersucht werden, um die Notwendigkeit einer weiteren Behandlung zu überprüfen
  • Die MHRA weist darauf hin, dass die Überwachung der Risperidon-Blutkonzentration unter bestimmten Umständen hilfreich sein kann, z. B. bei Vorliegen von Symptomen, die auf eine Toxizität hindeuten, oder wenn gleichzeitige Arzneimittel die Risperidon-Blutkonzentration erhöhen können.

Risperidon bei der Behandlung von neuropsychiatrischen Symptomen der Demenz:

• Huang et al. führten eine Meta-Analyse durch und kamen zu dem Schluss (6):
  • Risperidon ist wahrscheinlich die beste pharmakologische Option, die zur Linderung neuropsychiatrischer Symptome bei Menschen mit Demenz in der Kurzzeitbehandlung in Betracht kommt, wenn man das Nutzen-Risiko-Profil von Arzneimitteln berücksichtigt.

Eine frühere Leitlinie empfahl (7):

1. Bewertung

• Gibt es Veränderungen im Umfeld, in den Beziehungen oder in der körperlichen Gesundheit?
• Für wen ist das Symptom ein Problem und warum?
• Benötigen pflegende Angehörige und Pflegepersonal zusätzliche Schulungen, um die therapeutischen Interaktionen zu verbessern?

2. Nicht-pharmakologische Behandlung: Wurden diese Ansätze ausprobiert?

• Psychosoziale, verhaltensbezogene und umweltbezogene Interventionen
• Aromatherapie

3. Behandlung neuer Fälle oder bei Auftreten schwerer Symptome nach Absetzen der Medikamente

Erwägung eines Aufschubs der Behandlung um einige Tage oder der anfänglichen Verwendung von Medikamenten "nach Bedarf", insbesondere wenn die Pflegekräfte über Symptome beim Absetzen der vorhandenen Medikamente berichten.

Depressionen: Wird häufig übersehen. Prüfen Sie dies und erwägen Sie einen Therapieversuch mit SSRI.

Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB): Vorsicht vor traditionellen Antipsychotika. Cholinesterasehemmer werden von Fachärzten häufig als Erstbehandlung eingesetzt. Auch neuere Antipsychotika werden eingesetzt, allerdings mit zunehmendem Risiko.

Jedes Medikament sollte mit der niedrigstmöglichen Dosis begonnen werden, sorgfältig überwacht und titriert werden und regelmäßig überprüft werden. Es sollte nur kurzfristig zur Behandlung von schweren Psychosen, schweren emotionalen Störungen oder Verhaltensweisen, die für den Betroffenen oder andere gefährlich sind, eingesetzt werden.

• Cholinesterase-Hemmer sind für leichte bis mittelschwere Alzheimer-Erkrankungen zugelassen, wobei es Hinweise auf einen Nutzen bei verhaltensbezogenen und psychiatrischen Symptomen sowie bei anderen Demenzerkrankungen gibt.
• Memantin ist für mittelschwere bis schwere Alzheimer-Erkrankungen zugelassen, allerdings gibt es nur sehr wenige Belege für einen Nutzen bei Verhaltensstörungen und psychiatrischen Symptomen.
• Neuere Antipsychotika haben im Vergleich zu älteren Antipsychotika ein günstiges Nebenwirkungsprofil, können jedoch immer noch zerebrovaskuläre Ereignisse, Sedierung, extrapyramidale Nebenwirkungen (EPSE) und Unruhe verursachen. Gesamttagesdosis: Quetiapin 25-150 mg, Sulpirid 100-1200 mg und Amisulprid 50-400 mg.
• Andere Medikamente (begrenzte Belege für den Nutzen und alle Verschreibungen sind nicht lizenziert) Herkömmliche Antipsychotika und andere häufig verwendete Beruhigungsmittel haben potenziell schwerwiegende unerwünschte Wirkungen wie Sedierung, Verwirrung, beschleunigter kognitiver Verfall, Stürze, Harnsymptome, Hypotonie, kardiale Nebenwirkungen, EPSE und tardive Dyskinesien (TD). Für die Anwendung bei einzelnen Patienten ist die Fachinformation heranzuziehen.

Referenz:

1. NICE (Juni 2018). Demenz
2. Muhlbauer V et al. Antipsychotics for agitation and psychosis in people with Alzheimer's disease and vascular dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 12. Art. Nr.: CD013304. DOI: 10.1002/14651858.CD013304.pub2.
3. Rochon PA et al. Antipsychotic therapy and short-term serious events in older adults with dementia. Arch Intern Med. 2008 May 26;168(10):1090-6
4. Luijendijk HJ, de Bruin NC, Hulshof TA, Koolman X. Terminal illness and the increased mortality risk of conventional antipsychotics in observational studies: a systematic review. Pharmakoepidemiologie und Arzneimittelsicherheit 2016;25(2):113-22.
5. NICE CKS. Dementia: antipsychotics (Accessed 14th July 2023)
6. Huang Y u.a., Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia: a network meta-analysis, Age and Ageing, Band 52, Ausgabe 6, Juni 2023, afad091, https://doi.org/10.1093/ageing/afad091
7. Zusammenfassung - Leitlinie für das Management von Verhaltens- und psychiatrischen Symptomen bei Demenz und die Behandlung von Psychosen bei Menschen mit einem Schlaganfall/TIA in der Vorgeschichte. Arbeitsgruppe für die Fakultät für Alterspsychiatrie RCPsych, RCGP, BGS und Alzheimer's Society, im Anschluss an die CSM-Beschränkung für Risperidon und Olanzapin. April 2004.