Überweisungskriterien von der Primärversorgung (Kreuzschmerzen)

Die Mehrzahl der Patienten mit akuten Kreuzschmerzen kann in der Primärversorgung behandelt werden. Das NICE hat Leitlinien herausgegeben, wann akute Kreuzschmerzen an einen Spezialisten überwiesen werden sollten, wenn (1):

**** sie neurologische Merkmale eines Cauda-Äquina-Syndroms aufweisen (Sphinkterstörung, fortschreitende motorische Schwäche, Sattelblutanästhesie oder Hinweise auf eine beidseitige Beteiligung der Nervenwurzeln)

**** Es besteht der Verdacht auf eine schwerwiegende Pathologie der Wirbelsäule.

*** sie ein progressives neurologisches Defizit entwickeln (Schwäche, Anästhesie)

*** sie haben Nervenwurzelschmerzen, die nach 6 Wochen noch nicht verschwunden sind

** es besteht der Verdacht auf eine entzündliche Grunderkrankung wie Spondylitis ankylosans

• axiale Formen der Spondyloarthritis werden häufig als mechanische Kreuzschmerzen fehldiagnostiziert, was zu Verzögerungen beim Zugang zu wirksamen Behandlungen führt. Periphere Formen werden oft als nicht mit den Gelenken oder Sehnen zusammenhängende Probleme angesehen und können fehldiagnostiziert werden, da sich die Probleme zwischen den Gelenken verschieben können (4)
• Überweisung bei Verdacht auf axiale Spondyloarthritis (4)
  • Wenn eine Person Schmerzen im unteren Rückenbereich hat, die vor dem 45. Lebensjahr begonnen haben und länger als 3 Monate andauern, überweisen Sie die Person an einen Rheumatologen zur Untersuchung auf Spondyloarthritis, wenn 4 oder mehr der folgenden zusätzlichen Kriterien ebenfalls vorliegen:
    • Schmerzen im unteren Rückenbereich, die vor dem 35. Lebensjahr begonnen haben (dies erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass die Rückenschmerzen auf eine Spondyloarthritis zurückzuführen sind, im Vergleich zu Schmerzen im unteren Rückenbereich, die zwischen 35 und 44 Jahren begonnen haben)
    • Aufwachen in der zweiten Nachthälfte wegen der Symptome
    • Schmerzen im Gesäß
    • Besserung bei Bewegung
    • Besserung innerhalb von 48 Stunden nach Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs)
    • ein Verwandter ersten Grades mit Spondyloarthritis
    • aktuelle oder frühere Arthritis
    • derzeitige oder frühere Enthesitis
    • aktuelle oder frühere Psoriasis
  • Wenn genau 3 der zusätzlichen Kriterien erfüllt sind, führen Sie einen HLA-B27-Test durch. Fällt der Test positiv aus, überweisen Sie die Person an einen Rheumatologen zur Beurteilung der Spondyloarthritis
    • Wenn die Person die Kriterien der obigen Empfehlung nicht erfüllt, aber der klinische Verdacht auf axiale Spondyloarthritis bestehen bleibt, raten Sie der Person, sich erneut untersuchen zu lassen, wenn neue Anzeichen, Symptome oder die in der obigen Empfehlung aufgeführten Risikofaktoren auftreten
    • kann besonders angebracht sein, wenn die Person eine aktuelle oder frühere entzündliche Darmerkrankung (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa), Psoriasis oder Uveitis hat

** sie einfache Rückenschmerzen haben und ihre normalen Aktivitäten seit 3 Monaten nicht wieder aufgenommen haben. Die Auswirkungen der Schmerzen sind unterschiedlich und können eine eingeschränkte Lebensqualität, Funktionsfähigkeit, Unabhängigkeit oder psychisches Wohlbefinden umfassen. Wenn möglich, sollte eine Überweisung an ein multidisziplinäres Team für Rückenschmerzen erfolgen

+ beim Auftreten einer schwerwiegenden unerwünschten Wirkung der medikamentösen Therapie

Schlüssel zu den Überweisungszeiten:

**** sofortige Überweisung (a)

*** dringende Überweisung (b)

** bald (b)

* Routine (b)

+ Zeiten sind Ermessenssache und hängen von den klinischen Umständen ab

(a) innerhalb eines Tages

(b) Gesundheitsbehörden, Trusts und Primärversorgungsgruppen sollten lokale Definitionen der maximalen Wartezeiten in jeder dieser Kategorien erarbeiten. Die multidisziplinären Gruppen waren der Ansicht, dass eine maximale Wartezeit von 2 Wochen für die dringende Kategorie angemessen ist.

In einer Überprüfung wurden auch Empfehlungen für die sekundäre Überweisung bei einfachen Kreuzschmerzen berücksichtigt (2):

• Bei Patienten, die zusätzliche Unterstützung bei der Schmerzlinderung benötigen, ist eine manipulative Behandlung durch einen entsprechend ausgebildeten Arzt innerhalb der ersten 6 Wochen einen Versuch wert (2)
• wenn nach 6 Wochen immer noch Schmerzen und Behinderungen bestehen, können Rückenübungen helfen (2)
• Wenn ein Patient mit einfachen Kreuzschmerzen nach 3 Monaten noch nicht wieder an seinen Arbeitsplatz zurückgekehrt ist, sollte eine zweite Meinung von einem Facharzt eingeholt werden, um die Diagnose zu überprüfen und Rat und Unterstützung bei der Behandlung zu erhalten (2)

Weitere Informationen zu möglichen Erkrankungen, die eine sofortige fachärztliche Untersuchung erfordern, finden Sie weiter unten unter "Rote Flaggen bei Rückenschmerzen".

Referenz:

1. NICE (Mai 2000). Überweisungspraxis Ein Leitfaden für die angemessene Überweisung von allgemeinen an spezialisierte Dienste.
2. Drug and Therapeutics Bulletin 1998; 36: 12, 93-4.
3. Waddell G, Feder G, McIntosh A, Lewis M, Hutchinson A. Clinical Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain. London: Royal College of General Practitioners, 1996.
4. NICE (2017). Spondyloarthritis bei über 16-Jährigen: Diagnose und Behandlung