Überwachung des Uratspiegels bei der Gichtprophylaxe

• es gibt eine relativ kleine, aber konsistente Evidenzbasis, die einen Zusammenhang zwischen dem Serumharnsäurespiegel und den klinischen Ergebnissen bei Gicht nachdrücklich unterstützt
  • Der Serumharnsäurespiegel scheint ein wirksamer Surrogatmarker für die Wirksamkeit der Behandlung und die langfristigen Behandlungsergebnisse zu sein.

Die Britische Gesellschaft für Rheumatologie stellt fest (1):

• Eine uratsenkende Therapie (ULT) sollte mit allen Patienten, bei denen eine Gicht diagnostiziert wurde, besprochen und ihnen angeboten werden. Eine ULT sollte insbesondere bei Patienten mit den folgenden Merkmalen empfohlen werden:
  • Wiederkehrende Anfälle (>=2 Anfälle in 12 Monaten);
  • Tophi;
  • chronische Gichtarthritis;
  • Gelenkschäden;
  • Nierenschwäche (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) <60 ml/min);
  • eine Vorgeschichte von Urolithiasis;
  • Verwendung von Diuretika;
  • und primäre Gicht, die in jungen Jahren beginnt
    
    
• Der Beginn der ULT sollte am besten verschoben werden, bis die Entzündung abgeklungen ist, da die ULT besser besprochen werden kann, wenn der Patient keine Schmerzen hat.
  
  
• Das anfängliche Ziel der ULT besteht darin, den sUA-Wert (Serumharnsäurespiegel) auf oder unter einem Zielwert von 300 µmol/l zu senken und zu halten, um die Bildung weiterer Uratkristalle zu verhindern und vorhandene Kristalle aufzulösen. Je niedriger der sUA-Wert ist, desto schneller werden die Kristalle ausgeschieden.
  • nach einigen Jahren erfolgreicher Behandlung, wenn sich die Tophi aufgelöst haben und der Patient beschwerdefrei bleibt, kann die Dosis der ULT angepasst werden, um den sUA auf oder unter einem weniger strengen Zielwert von 360 µmol/l (6 mg/dl) zu halten, um weitere Kristallablagerungen und die Möglichkeit unerwünschter Wirkungen zu vermeiden, die mit einem sehr niedrigen sUA verbunden sein können
    
    
• Zu den wichtigsten Botschaften für die Primärversorgung gehören (1,2):
  • Es ist wichtig, eine uratsenkende Therapie - in der Regel mit Allopurinol - mit einer niedrigen Dosis (50-100 mg täglich) zu beginnen und die Dosis dann in Schritten von 100 mg etwa alle 4 Wochen zu erhöhen, bis der sUA-Zielwert erreicht ist (Höchstdosis 900 mg).
    • Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sollte die Dosierung in kleineren Schritten (50 mg) erfolgen, und die Höchstdosis wird niedriger sein, aber die Zieluratwerte sollten die gleichen sein
  • die Bedeutung einer intensiven Patientenaufklärung über die Ziele der Gichtbehandlung und die Optimierung von Ernährung und Lebensstil
  • die rasche und wirksame Behandlung akuter Gichtanfälle
  • die Behandlung von Komorbiditäten zur Verbesserung des kardiovaskulären Risikos
  • die Reduzierung des unnötigen Einsatzes von uraterhöhenden Medikamenten wie Thiaziden und Schleifendiuretika

Anmerkungen:

• NICE-Angaben:
  • Beginnen Sie mit der ULT frühestens 2 bis 4 Wochen nach Abklingen eines Gichtanfalls. Wenn die Schübe häufiger auftreten, kann die ULT während eines Schubs begonnen werden.
  • einen Zielwert für den Serumuratspiegel von unter 360 Mikromol/Liter (6 mg/dl) anstreben
  • einen niedrigeren Zielwert für den Serumuratspiegel von unter 300 Mikromol/Liter (5 mg/dl) für Gichtpatienten in Betracht ziehen, die:
    • Tophi oder chronische Gichtarthritis haben
    • trotz eines Serumuratspiegels von unter 360 Mikromol/Liter (6 mg/dl) weiterhin häufige Schübe haben
      
      
• Die Leitlinien des American College of Rheumatology besagen (4):
  • Eine "treat-to-target"-Managementstrategie, die eine Titration der ULT-Dosis und eine anschließende Dosierung umfasst, die sich an seriellen SU-Messungen orientiert, um eine Ziel-SU zu erreichen, wird für alle Patienten, die ULT erhalten, dringend empfohlen.
  • Das Erreichen und Aufrechterhalten eines SU-Zielwerts von <6 mg/dl wird für alle Patienten, die eine ULT erhalten, gegenüber der Verwendung eines Zielwerts ohne Zielwert dringend empfohlen.
    
    
• bei der prophylaktischen Behandlung von Gicht
  • Der Serumuratspiegel sollte ca. 4 Wochen nach jeder Dosiserhöhung überprüft werden, um die Dosiseskalation zu steuern (1).

Referenz:

• (1) Hui M et al. The British Society for Rheumatology Guideline for the Management of Gout, Rheumatologie, Band 56, Ausgabe 7, Juli 2017, Seiten 1056-1059, https://doi.org/10.1093/rheumatology/kex150
• (2) Arthritis Research UK (2013). Synovium (38)
• (3) NICE (Juni 2022). Gicht: Diagnose und Behandlung
• (4) Fitzgerald JD et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Jun;72(6):744-760. doi: 10.1002/acr.24180. Epub 2020 May 11. Erratum in: Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Aug;72(8):1187. Erratum in: Arthritis Care Res (Hoboken). 2021 Mar;73(3):458. PMID: 32391934