Warfarin bei Myokardinfarkt

• Es wurde eine Meta-Analyse randomisierter Studien durchgeführt, die zwischen 1960 und Juli 1999 veröffentlicht wurden und Patienten mit etablierter koronarer Herzkrankheit einschlossen, die orale Antikoagulanzien (OA) über einen Zeitraum von >= 3 Mio. Monaten einnahmen (1).
  
  
• Diese Studie (1) kam zu dem Schluss, dass:
  • Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit verringern hochdosierte OAs (INR > 2,8) die Gesamtsterblichkeit, Schlaganfälle sowie tödliche und nicht tödliche Myokardinfarkte; bei Patienten, die mit hochdosierten OAs behandelt wurden, kam es jedoch häufiger zu schweren Blutungen.
  • die Behandlung mit mittelstarken OAs (INR 2 bis 3) reduzierte die Zahl der tödlichen und nicht tödlichen Myokardinfarkte und Schlaganfälle; allerdings kam es zu einem Anstieg der Häufigkeit schwerer Blutungen
  • Hoch- oder mittelstarke OAs reduzieren die Endpunkte nicht stärker als Aspirin, erhöhen aber die Blutungsrate
  • Aspirin plus OAs niedriger Dichte (INR <2) unterscheiden sich in ihrer Wirkung nicht von einer alleinigen Aspirintherapie

Eine weitere systematische Überprüfung und Meta-Analyse wurde durchgeführt (2,3):

• Die Überprüfung umfasste zehn randomisierte, kontrollierte Studien (n=4.180) mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens drei Monaten, in denen Aspirin plus Warfarin mit Warfarin allein verglichen wurde, wobei die Intensität der Antikoagulation in beiden Behandlungsgruppen gleich war (d. h. Warfarin wurde verabreicht, um den gleichen internationalen normalisierten Zielquotienten zu erreichen, oder es wurde in jeder Gruppe die gleiche feste Dosis verabreicht)
  • fünf der Studien (n=990) betrafen Patienten mit mechanischen Herzklappen, zwei Studien betrafen Patienten mit Vorhofflimmern (n=495), zwei Studien betrafen Patienten mit koronarer Herzkrankheit (n=150), und eine Studie war eine Primärpräventionsstudie für Patienten mit hohem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (n=2.545)
• in acht der Studien wurde Aspirin in einer Dosis von 75 bis 300 mg täglich verwendet, in den anderen Studien (beide bei Patienten mit mechanischen Herzklappen) wurden 500 mg und 1000 mg täglich verwendet
• Ergebnisse:
  • eine signifikante Verringerung des Risikos arterieller Thromboembolien (definiert als Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris, die einen Krankenhausaufenthalt erfordert, Schlaganfall, transitorische ischämische Attacke oder systemische Embolie) für die Kombinationstherapie im Vergleich zu Warfarin allein (6,3 % vs. 8,8 %; OR 0,66, 95%CI 0,52 bis 0,84; NNT=40), jedoch nicht für die Gesamtmortalität (beide 6,7 %; OR 0,98, 95%CI 0,77 bis 1,25)
  • eine höhere Inzidenz schwerer Blutungen unter Warfarin plus Aspirin im Vergleich zu Warfarin allein (3,8 % vs. 2,8 %; OR 1,43, 95%CI 1,00 bis 2,02, P=0,05)
• Eine sekundäre Analyse ergab nur in der Untergruppe der Patienten mit mechanischen Herzklappen einen signifikanten Vorteil der Kombinationstherapie bei der Verringerung arterieller Thromboembolien. (OR 0,27, 95%CI 0,15 bis 0,49)

Eine neuere Studie untersuchte die zusätzliche Gabe von Aspirin zur Antikoagulation bei Patienten mit hohem atherothrombotischem Risiko (4):

• Patienten kamen für die Studie in Frage, wenn sie mindestens 18 Jahre alt waren, ein chronisches Koronarsyndrom mit einer vorangegangenen Stent-Implantation mehr als 6 Monate vor der Aufnahme in die Studie dokumentiert hatten, Merkmale eines hohen atherothrombotischen Restrisikos aufwiesen und aus irgendeinem Grund ein orales Antikoagulans (entweder ein direktes orales Antikoagulans oder einen Vitamin-K-Antagonisten) erhielten
• In dieser randomisierten, kontrollierten Studie (n=872) war die zusätzliche Gabe von Aspirin zur Antikoagulation bei Patienten mit hohem atherothrombotischem Risiko mit einem höheren Risiko für Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall, systemische Embolie, koronare Revaskularisation oder akute Extremitätenischämie verbunden (16,9 % gegenüber 12,1 % Placebo; HR 1,53; 95 % CI 1,07 bis 2,18; P=0,02).

Referenz:

1. Anand SS, Yusuf S (1999). Orale Antikoagulanzientherapie bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit: eine Meta-Analyse. JAMA, 282, 2058-67.
2. Dentali F et al.. Kombinierte Therapie mit Aspirin und oralen Antikoagulantien im Vergleich zur alleinigen Therapie mit oralen Antikoagulantien bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Arch Intern Med 2007;167:117-24.
3. MeReC Extra 2007.Wann sollte Aspirin zu Warfarin hinzugefügt werden?
4. Lemesle G et al. für die Prüfärzte der AQUATIC-Studie. Aspirin bei Patienten mit chronischem Koronarsyndrom, die eine orale Antikoagulation erhalten. NEJM 30. August 2025.