Unkomplizierte Blasenentzündung in der Schwangerschaft

Hintergrund:

Studien im Vereinigten Königreich haben gezeigt, dass eine asymptomatische Bakteriurie (anhaltende Besiedlung der Harnwege ohne Harnsymptome) bei 4 % der schwangeren Frauen auftritt (1)

• wenn sie nicht frühzeitig erkannt und behandelt wird, besteht ein erhöhtes Risiko einer Frühgeburt und einer Pyelonephritis, die das mütterliche und fötale Ergebnis beeinträchtigt
• bei etwa 30 % der Patientinnen tritt eine akute Pyelonephritis auf, insbesondere zum Zeitpunkt der Entbindung
• Es wurde berichtet, dass 20-40 % der schwangeren Frauen mit unbehandelter Bakteriurie eine Pyelonephritis entwickeln werden.
• Für die Erkennung einer Bakteriurie in der Schwangerschaft sind routinemäßige und empfindliche Urinscreeningprogramme unerlässlich. Das Screening kann durch eine Mittelstrahlurinkultur zu Beginn der Schwangerschaft durchgeführt werden. Das Vorhandensein von >=10^8 cfu/L (>=10^5 cfu/mL) bei asymptomatischen Schwangeren deutet auf eine Infektion hin, sollte aber durch eine Wiederholungsprobe bestätigt werden.

Behandlung: (2) (3)

• wenn die Frau Fieber hat oder die Lende empfindlich ist
  • Verdacht auf Infektion der oberen Harnwege und Einweisung oder dringende Konsultation eines Spezialisten
• Paracetamol zur symptomatischen Linderung verabreichen
• keine urinalkalisierenden Mittel oder Cranberry-Produkte empfehlen
  
  
• Antibiotika empirisch verschreiben
  • auf lokale Leitlinien verweisen
    • Mittelstrahlurin zur Kultur- und Empfindlichkeitsuntersuchung einsenden
    • sofortige Antibiotikagabe sollte angeboten werden
      
      
    • bei allen Antibiotikaverordnungen beraten:
      • mögliche unerwünschte Wirkungen von Antibiotika sind Durchfall und Übelkeit
      • einen Arzt aufsuchen, wenn sich die Symptome zu irgendeinem Zeitpunkt verschlimmern, innerhalb von 48 Stunden nach der Einnahme des Antibiotikums keine Besserung eintritt oder die Person sich sehr unwohl fühlt
        
        
    • jederzeit eine erneute Untersuchung durchführen, wenn sich die Symptome rasch oder erheblich verschlimmern oder sich nicht innerhalb von 48 Stunden nach der Einnahme des Antibiotikums bessern, und eine Urinprobe zur Kultur- und Empfindlichkeitsanalyse einsenden, falls dies noch nicht geschehen ist. Berücksichtigen Sie:
      • andere mögliche Diagnosen
      • Symptome oder Anzeichen, die auf eine schwerwiegendere Krankheit oder einen schwereren Zustand hindeuten
      • frühere Antibiotikaeinnahme, die zu einer Resistenz geführt haben könnte
        
        
    • Überweisung ins Krankenhaus, wenn eine Person ab 16 Jahren Symptome oder Anzeichen aufweist, die auf eine schwerwiegendere Krankheit oder einen schwerwiegenderen Zustand hindeuten (z. B. Sepsis) Wahl des Antibiotikums: (2) (3)
      • Schwangere Frauen mit einer unteren Harnwegsinfektion
        • Auf der Grundlage von Belegen, Erfahrungen und Resistenzdaten kam der Ausschuss überein, Nitrofurantoin in üblicher Dosierung als Antibiotikum der ersten Wahl zu empfehlen (mit den unten aufgeführten Vorsichtsmaßnahmen):
          • Nitrofurantoin wird während der Schwangerschaft nicht empfohlen, da es zu einer Hämolyse beim Neugeborenen führen kann.
            
            
          • trImethoprim wurde vom NICE nicht empfohlen, da es in der Schwangerschaft kontraindiziert ist
            • Trimethoprim ist ein Folat-Antagonist und es besteht ein teratogenes Risiko im ersten Trimester (BNF, August 2018).
              • Der Ausschuss erkannte jedoch an, dass Trimethoprim manchmal in der Schwangerschaft verwendet wird - wenn es im ersten Trimester verwendet wird, sollte zusätzlich 5 mg Folsäure täglich gegeben werden.
                
                
        • Erste Wahl für die Behandlung von unteren Harnwegsinfektionen 3
          • Nitrofurantoin (während der Schwangerschaft vermeiden) - wenn eGFR >=45 ml/Minute
            • 100 mg mit modifizierter Wirkstofffreisetzung zweimal täglich für 7 Tage
              
              
        • Zweite Wahl zur Behandlung von Harnwegsinfektionen der unteren Extremitäten (keine Besserung der Symptome der unteren Extremitäten unter Einnahme der ersten Wahl über mindestens 48 Stunden oder wenn die erste Wahl nicht geeignet ist)3, 6
          • Amoxicillin (nur bei Vorliegen von Kulturergebnissen und Empfänglichkeit)
            • 500 mg dreimal täglich für 7 Tage ODER
              
          • Cefalexin
            • 500 mg zweimal täglich über einen Zeitraum von 7 Tagen ODER
          • alternative zweite Wahlmöglichkeiten
            • Lokalen Mikrobiologen konsultieren, Antibiotika auf der Grundlage von Kultur- und Empfindlichkeitsergebnissen auswählen
              
              

Chinolone und Tetracycline sollten als empirische Behandlung vermieden werden. Es gibt Bedenken hinsichtlich der Verwendung von Sulfonamiden und Trimethoprim in der Schwangerschaft:

• Trimethoprim - theoretisches teratogenes Risiko (Folat-Antagonist); die Hersteller raten davon ab; laut BNF ist das erste Trimester das Trimester mit dem größten Risiko.
  • Trimethoprim 200 mg zweimal täglich, 7 Tage lang (off-label use)
    • Folsäure 5 mg täglich im ersten Trimester der Schwangerschaft
    • Trimethoprim nicht verabreichen, wenn die Frau einen Folatmangel hat, einen Folatantagonisten einnimmt oder im letzten Jahr mit Trimethoprim behandelt wurde.
• Sulfonamide - neonatale Hämolyse und Methämaglobinämie; laut BNF ist das dritte Trimester das Trimester mit dem höchsten Risiko
• Tetracycline - sollten während der Schwangerschaft nicht angewendet werden; Auswirkungen auf die Skelettentwicklung in Tierstudien bei Anwendung im ersten Trimester; Zahnverfärbungen und mütterliche Hepatoxizität können bei Anwendung im zweiten oder dritten Trimester auftreten
• Chinolone - sollten während der Schwangerschaft vermieden werden; Arthropathie in Tierversuchen

Nitrofurantoin sollte wegen des Risikos einer neonatalen Hämolyse nicht während der Schwangerschaft verwendet werden - in den letzten Wochen kann es zu einer hämolytischen Anämie aufgrund eines Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangels beim Neugeborenen kommen

• Laut BNF ist das dritte Trimester das Trimester mit dem größten Risiko bei der Anwendung von Nitrofurantoin.

Konsultieren Sie die örtliche mikrobiologische Beratung und die neueste Ausgabe des BNF, um aktuelle Hinweise vor der endgültigen Behandlung zu erhalten.

Anmerkungen:

• Etwa 1-2 % der schwangeren Frauen erleiden eine akute untere Harnwegsinfektion (Zystitis) oder eine obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis), wobei erstere häufiger vorkommt.
  • der häufigste Erreger ist Escherichia coli (75-90 %); andere Erreger sind Proteus, Klebsiella, koagulasenegative Staphylokokken und Pseudomonas
• Wenn die schwangere Mutter an einer akuten Pyelonephritis erkrankt ist, besteht das Risiko von vorzeitigen Wehen und sogar eines Fötusverlustes. Daher wird für diese Patientinnen eine Krankenhauseinweisung mit intravenösen Antibiotika, Flüssigkeitszufuhr und Analgesie empfohlen. Die Behandlung sollte über zwei bis drei Wochen fortgesetzt werden.
• Bei etwa 15 % der Frauen kommt es während der Schwangerschaft zu einer rezidivierenden Harnwegsinfektion. Bei einigen Frauen mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen ist manchmal eine kontinuierliche niedrig dosierte Prophylaxe während der gesamten Schwangerschaft erforderlich. Bei diesen Frauen sind Ultraschalluntersuchungen der Nieren erforderlich, die nach der Geburt von einem Nephrologen oder Urologen überprüft werden.

Zu den Komplikationen einer unbehandelten asymptomatischen Bakteriurie in der Schwangerschaft gehören Pyelonephritis (bei bis zu 40 % der Frauen), Frühgeburten und Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht sowie Anämie. (4)

Referenz:

1. Public Health England. 2018. SMI B41: UK Standards for Microbiology 640 Investigations-Investigation of urine. United Kingdom
2. Public Health England. Harnwegsinfektion: Diagnoseinstrumente für die Primärversorgung. Oktober 2020
3. Schottisches Netzwerk interkollegialer Leitlinien. Management von vermuteten bakteriellen Infektionen der unteren Harnwege bei erwachsenen Frauen. September 2020
4. Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotika bei asymptomatischer Bakteriurie in der Schwangerschaft. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Nov