El manejo de un estoma por parte del paciente comienza a los pocos días de haberse formado: observa los cuidados iniciales y poco a poco se le anima a hacerse cargo. La piel que rodea el estoma debe limpiarse con agua y secarse bien. Si el estoma tiene una forma irregular, debe enseñarse al paciente a cortar el reborde de la bolsa a su medida.
Para evitar olores molestos, puede ser necesario evitar determinados alimentos, por ejemplo, huevos y queso. Alternativamente, se puede intentar enmascarar colocando desodorantes en aerosol y en polvo en la bolsa. El flato puede evitarse evitando determinados alimentos y bebidas gaseosas, y utilizando bolsas con filtros de flato.
Los problemas cutáneos suelen deberse a una bolsa mal ajustada, y pueden corregirse enseñando al paciente a colocársela correctamente. Esto se puede complementar con un masaje de crema de barrera mínima en la zona. Las fugas suelen deberse a un estoma mal colocado, y puede ser necesario rellenar las cicatrices locales y los pliegues cutáneos con pasta blanda de metilcelulosa.
- la sobregranulación es la formación de tejido nodular rosa friable como parte del proceso de cicatrización
- es una causa común de hemorragia y la aplicación tópica de nitrato de plata mediante una pluma puede ser administrada por el equipo de estoma o por un clínico experimentado
- considerar las manifestaciones cutáneas de la enfermedad, como depósitos malignos o fístulas y pioderma gangrenoso en la EII
- considerar la derivación a un equipo especializado si procede
- las fugas de la bolsa pueden ser angustiosas para los pacientes y provocar excoriaciones cutáneas (más comúnmente en ileostomías donde el efluente es irritante)
- los equipos de enfermería especializados en estomas pueden ofrecer un valioso asesoramiento sobre cuestiones relacionadas con los dispositivos
- no obstante, asegure a su paciente que el ensayo y error con los dispositivos es una parte completamente normal del proceso de aprender a vivir con un estoma
- tenga en cuenta que
- una sección adhesiva más ancha puede ser útil para evitar fugas
- las bolsas calientes se adhieren mejor que las frías
- la bolsa puede llenarse de gas, y el adhesivo puede despegarse parcialmente para liberar la presión sin retirarla por completo, limitando así el traumatismo de la piel
una ileostomía recién formada suele funcionar en 24 h y produce 1200 mL de heces acuosas al día (500-2000 mL/día) (2)
- sin embargo, la cantidad de salida de la ileostomía puede mantenerse en 300-700 mL/día, llamado adaptación de la ileostomía
Manejo del aumento de la salida:
- razonable apuntar a una salida de menos de 1-1.5 L al día, y cualquier incremento de esto o de la norma del paciente se consideraría "salida alta"
- tenga en cuenta que Tsujinaka et al afirman "...Cuando la cantidad de líquido del estoma supera los 1000-2000 mL/día, se denomina estoma de alto gasto (EHA), que se produce en el 16% de los pacientes con creación de estomas..."
- las posibles causas a considerar incluyen:
- medicación, cambio en la dieta, o causas infecciosas pueden dar lugar a HOS; las causas incluyen:
- obstrucción intestinal parcial, sepsis intraabdominal, fármacos procinéticos (por ejemplo, metoclopramidas), retirada repentina de esteroides u opiáceos y enteritis por Clostridium difficile infección
- los diuréticos, la diabetes mellitus coexistente y la proctocolectomía total son factores de riesgo de HOS
- obstrucción intestinal incompleta secundaria a adherencias, hernias y residuos en la luz
- puede presentarse como un flujo acuoso, de forma similar a la diarrea por rebosamiento que se presenta como estreñimiento
- si el paciente presenta vómitos o dolor abdominal, se debe solicitar una revisión quirúrgica urgente
- consejos para el tratamiento (1)
- iniciar un tratamiento antidiarreico aunque se sospechen causas infecciosas
- utilizar preparados bucodispersables para garantizar la absorción; empezar con 2 mg de loperamida cuatro veces al día, e ir aumentando hasta un máximo de 16 mg cuatro veces al día en función de la respuesta
- debe enviarse una muestra de heces para cultivo (e incluir clostridiodes difficile si procede)
- aconsejar a los pacientes que beban soluciones de rehidratación oral
- comer malvaviscos o gominolas puede espesar el efluente, ya que la gelatina utiliza el agua del intestino (1)
- con respecto a los medicamentos
- considerar el cambio a preparaciones líquidas o disolubles, y evitar las versiones de liberación modificada que pueden no absorberse debido al tránsito rápido mientras persisten los síntomas
- está indicada la derivación urgente a atención secundaria si
- se mantiene un gasto elevado a pesar de las medidas descritas anteriormente, o,
- los resultados sanguíneos muestran alteraciones electrolíticas, o,
- el paciente está clínicamente deshidratado
Gestión de la disminución del gasto:
- puede variar desde una salida inferior a la normal del paciente hasta el estreñimiento absoluto
- los alimentos desencadenantes pueden disminuir la diuresis
- las verduras ricas en fibra, como las brasicáceas, pueden contribuir a la obstrucción intestinal, ya que los residuos fibrosos pueden bloquear el intestino, y las setas y los frutos secos son alimentos desencadenantes comunes
- considere la posibilidad de consultar a un dietista para que le aconseje una dieta baja en residuos
Las hernias paraestomales, las ileostomías a ras de piel y el prolapso estomacal pueden tratarse con medidas sencillas como cinturones de sujeción y reducción manual, pero en última instancia es necesaria la corrección quirúrgica.
- un prolapso rara vez representa una urgencia, pero la necrosis, la ulceración o un prolapso doloroso son razones para derivar urgentemente (1)
- el prolapso de estoma es una protrusión de todo el grosor del intestino a través del sitio del estoma, con una tasa de incidencia del 2%-3% en ileostomías y del 2%-10% en colostomías (2)
- las colostomías de asa transversal son las más propensas al prolapso del estoma, con una tasa de incidencia de hasta el 30%
- los endostomas tienen una tasa de incidencia menor que los estomas en asa
- las hernias paraestomales son frecuentes y pueden afectar hasta al 40% de las personas con estoma (1)
- el tratamiento definitivo consiste en revertir el estoma, lo que no siempre es posible o adecuado, ya que los riesgos pueden ser mayores que los beneficios
Las bolsas drenables liberan su contenido directamente en el inodoro. Las bolsas cerradas se cortan con tijeras, se drena su contenido y la bolsa residual se envuelve en papel de periódico, se sella en una bolsa de plástico y se deposita en el cubo de la basura.
Referencia:
- Strong C et al. Common intestinal stoma complaints. BMJ 2021;374:n2310
- Tsujinaka S, Tan KY, Miyakura Y, et al. Manejo actual de los estomas intestinales y sus complicaciones. J Anus Rectum Colon. 2020;4(1):25-33. Publicado el 30 de enero de 2020. doi:10.23922/jarc.2019-032