Prescripción anticipada en cuidados paliativos

Prescripción anticipada

Introducción

El NICE establece con respecto a la prescripción anticipada (1):

• utilizar un enfoque individualizado para prescribir medicamentos anticipatorios a las personas que probablemente necesiten un control de los síntomas en los últimos días de vida. especificar las indicaciones de uso y la posología de los medicamentos prescritos
• Evaluar qué medicamentos podría necesitar la persona para controlar los síntomas que probablemente se presenten durante sus últimos días de vida (como agitación, ansiedad, disnea, náuseas y vómitos, secreciones respiratorias ruidosas y dolor). Discutir cualquier necesidad de prescripción con la persona moribunda, sus allegados y el equipo multiprofesional.
• Asegurarse de que se prescriben lo antes posible medicamentos y vías anticipatorias adecuadas. Revisar estos medicamentos a medida que cambien las necesidades del moribundo.
• a la hora de decidir qué medicamentos anticipatorios ofrecer, tener en cuenta
  • la probabilidad de que aparezcan síntomas específicos los beneficios y perjuicios de prescribir o administrar medicamentos
  • los beneficios y perjuicios de no prescribir o administrar medicamentos
  • el posible riesgo de que la persona sufra un deterioro repentino (por ejemplo, hemorragia catastrófica o convulsiones) para el que puede ser necesario un control urgente de los síntomas
  • el lugar de asistencia y el tiempo que se tardaría en obtener los medicamentos
• antes de administrar medicamentos anticipatorios, revisar los síntomas individuales de la persona moribunda y ajustar el plan de cuidados individualizado y las prescripciones según sea necesario.
• si se administran medicamentos anticipatorios: Controlar los beneficios y los efectos secundarios al menos una vez al día, e informar al profesional sanitario responsable. Ajustar el plan de cuidados individualizado y la prescripción según sea necesario.

La prescripción anticipada se realiza en las últimas semanas o días de vida y puede denominarse medicación "por si acaso" (JIC):

• La prescripción JIC incluye los medicamentos más importantes que pueden ser necesarios para tratar síntomas previsibles y angustiosos, o en caso de que el paciente no pueda tomar la medicación oral necesaria.

Aspectos prácticos en entornos comunitarios

• el prescriptor debe cumplimentar una hoja de administración de medicación comunitaria antes de que las enfermeras de la comunidad puedan administrar los medicamentos
  • debe incluir la dosis, vía, frecuencia, indicación(es), límites y cuándo pedir consejo
• la decisión de prescribir medicamentos para su uso en el futuro debe basarse siempre en un análisis de riesgos y beneficios
  • entre las razones para no suministrar medicamentos anticipatorios se incluye el riesgo de desvío o uso indebido (2)
• una buena práctica es expedir recetas separadas para los medicamentos que se necesitan con urgencia, de modo que puedan dispensarse en farmacias diferentes en caso necesario.

Gestión

Medicación anticipada

• si un paciente recibe actualmente analgésicos subcutáneos (SC), ansiolíticos/sedantes, antieméticos o antipsicóticos, puede que no sea necesario un suministro adicional de medicación anticipatoria
  • comprobar qué medicamentos están ya disponibles en el domicilio del paciente antes de prescribir nueva medicación anticipatoria
• si a un paciente ya se le ha prescrito una medicación oral para el control de los síntomas y ésta es eficaz, la misma medicación puede ser adecuada para prescribirla por vía subcutánea para el box de JIC
• la morfina es, en general, el opiáceo de primera línea de elección - la dosis indicada a continuación es para un paciente naive a los opiáceos
  • si el paciente está tomando un opioide oral de forma regular, se debe prescribir una dosis SC de avance del mismo opioide para el cuadro JIC
    • la dosis SC suele ser la mitad de la dosis oral, por ejemplo, el equivalente SC de 10 mg de morfina es 5 mg de morfina SC
      • la dosis de avance debe calcularse como 1/6 a 1/10 de la dosis de opiáceos de 24 horas (1) por ejemplo, si un paciente está tomando una dosis oral de morfina de 60 mg al día, la dosis diaria total estimada de morfina SC sería de 30 mg, por lo que la dosis de avance sería de morfina 3-5 mg SC.
    • véase la tabla siguiente para la conversión de la dosis oral a la dosis SC
  • debe prestarse atención a la función renal. Si el paciente tiene una enfermedad renal crónica en estadio 4/5 - utilizar alfentanilo SC

Medicación anticipatoria/JIC sugerida para el paciente naive a los opioides (2):

Revisión (2)

• Es esencial revisar el efecto de cualquier medicamento "según necesidad" prescrito de forma anticipada, después de que se haya administrado. Esto ayudará a dirigir una revisión del plan de tratamiento global
• debe realizarse una revisión del plan de tratamiento en el plazo de una hora para evaluar si la medicación administrada ha
  • ha tenido el efecto deseado
  • no ha tenido efecto sobre el síntoma
  • ha tenido un efecto parcial, pero inadecuado, sobre el síntoma
• en cada una de estas situaciones, debe realizarse una revisión exhaustiva de los síntomas, las dosis de los fármacos y las opciones terapéuticas alternativas
• debe realizarse una revisión del plan de tratamiento en un plazo de 24 horas cuando la medicación administrada
  • sea eficaz durante un tiempo adecuado y esperado
  • haya tenido una duración limitada de eficacia que haya hecho necesarias tres o más dosis repetidas
• como parte de la revisión, deben considerarse las dosis de la medicación habitual, como los comprimidos de liberación modificada, los parches transdérmicos o los administrados mediante bomba de jeringa. Si hay signos de toxicidad, puede ser necesario reducir la dosis o cambiar de fármaco. En caso necesario, debe solicitarse asesoramiento a un especialista en cuidados paliativos.

Notas:

Estas conversiones son sólo una guía - busque el consejo de un experto y consulte las directrices locales

• a dosis elevadas, la conversión de un opiáceo a otro debe revisarse siempre con cautela para evitar una toxicidad repentina de los opiáceos. tenga especial cuidado al convertir dosis elevadas de opiáceos orales a infusiones subcutáneas (s.c.).

* Determinado para la vía parenteral, pero también parece aplicable a la vía oral.

** La metadona y el dextropropoxifeno tienen vidas medias prolongadas que conducen a la acumulación cuando se administran repetidamente (3).

*** directrices de los fabricantes de una proporción de 2:1 de oxicodona : morfina (obsérvese que otras conversiones utilizan una proporción de 1,5:1 para oxicodona : morfina) (5)

Referencia:

• (1) NICE (diciembre de 2015). Cuidados de adultos moribundos en los últimos días de vida
• (2) Directrices escocesas sobre cuidados paliativos. Prescripción anticipada. NHS Escocia. Health Improvement Scotland. 2014. Disponible en: http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/guidelines/pain/Anticipatory-Prescribing.aspx
• (2) Médicos de cuidados paliativos de West Midlands (2003). Cuidados paliativos - directrices para el uso de fármacos en el control de síntomas.
• (3) Médicos de cuidados paliativos de West Midlands (2007). Cuidados paliativos - directrices para el uso de fármacos en el control de síntomas.
• (4) Médicos de cuidados paliativos de West Midlands (2012). Cuidados paliativos - directrices para el uso de fármacos en el control de síntomas.