Opiáceos en cuidados paliativos

Los opiáceos se utilizan en los escalones 2 y 3 de la "escalera del dolor".

• escalón 2: opiáceos débiles (para dolor moderado) por ejemplo codeína, dihidrocodeína, tramadol
  • estos opioides tienen una potencia baja, pero pueden ser un segundo escalón útil para pacientes con dolor moderado. Existe cierto solapamiento en el "efecto analgésico" entre las dosis más altas de opioides débiles y las dosis más bajas de opioides fuertes.
  • rara vez es útil cambiar de un preparado a otro (a menos que sea para modificar los efectos secundarios). Si las dosis regulares no proporcionan una analgesia adecuada, subir en la escala hasta el escalón 3
  • pueden ser útiles los preparados compuestos de paracetamol y opioides débiles. Sólo deben utilizarse preparados con dosis más altas de opiáceos (codeína 30 mg, dihidrocodeína 20-30 mg), ya que los preparados de menor potencia producen efectos secundarios opiáceos con poca analgesia.
    
    
• paso 3: opiáceos fuertes (para dolor moderado a intenso)
  • primera línea: La morfina sigue siendo el fármaco de elección
    • ganar control del dolor
      • La morfina de liberación "inmediata" (elixir o comprimidos) ofrece la mayor flexibilidad para ajustar la dosis.
      • dosis inicial de 5-10 mg de morfina cada 4 horas, es decir, 6 veces al día, (5 mg para pacientes sin experiencia con opiáceos; en ancianos o personas con insuficiencia renal, utilizar dosis más pequeñas, por ejemplo 2,5 mg cada cuatro horas, con una estrecha vigilancia.). Pueden prescribirse dosis adicionales prn a la misma dosis inicial
      • Valorar la dosis para conseguir el alivio del dolor mediante incrementos de la dosis del 30-50% cada 2-3 días o antes si es necesario - la última actualización de la guía de West Midlands establece que, si es necesario, los incrementos de la analgesia deben hacerse diariamente ".. valorar la dosis para lograr el alivio del dolor aumentando en incrementos del 30 - 50% por día..". (2)
        • reevaluar diariamente el control del dolor
        • un "registro" del tratamiento llevado por los pacientes y los cuidadores es útil para la titulación
      • no existe una dosis "máxima" si el dolor responde a la morfina
      • debe buscarse el consejo de un especialista en cuidados paliativos en las siguientes circunstancias:
        • aumento rápido de la dosis de morfina
        • la morfina supera los 300 mg en 24 horas
        • si el paciente desarrolla efectos adversos, por ejemplo toxicidad opiácea (los signos son depresión respiratoria, somnolencia creciente, confusión, sacudidas mioclónicas)
      • en pacientes con dolor menos intenso, o cuando las circunstancias lo aconsejen, la morfina puede iniciarse como un preparado de liberación modificada a la dosis adecuada
      • prescribir siempre un laxante al iniciar el tratamiento con opiáceos y seguir controlando el hábito intestinal
        
        
    • mantenimiento
      • una vez controlado el dolor, hay varias opciones para el mantenimiento:
        • continuar con la morfina regular de liberación inmediata
        • cambiar a morfina de liberación modificada cada 12 horas
      • los pacientes con opioides de liberación modificada siempre deben disponer de opioides de liberación inmediata recetados p.r.n. para episodios de dolor irruptivo.
      • la dosis recomendada de opioide de liberación normal (generalmente morfina) para el dolor irruptivo es el equivalente de hasta una sexta parte de la dosis total de opioide de 24 horas
      • si se aumenta la dosis habitual de opiáceo, hay que asegurarse de que la dosis irruptiva se aumente adecuadamente
      • el dolor incidental puede requerir analgesia de acción más rápida
      • asegurarse de que los pacientes y sus cuidadores comprenden el uso de los opioides que toman y de que las dosis se revisan periódicamente
        
        
    • si aparece más dolor
      • reevaluar la causa del dolor y tratarla adecuadamente
      • si hay una necesidad constante de analgesia irruptiva frecuente y el dolor es sensible a los opioides, aumente la dosis diaria total de opioides en un 30-50% y vuelva a evaluar la situación
      • si el aumento de dosis propuesto es superior al 30-50%, pida consejo a un especialista en cuidados paliativos.

Al prescribir opiáceos

• un laxante es esencial en la mayoría de los casos
• puede ser necesario un antiemético durante los primeros 3-7 días
• cualquier sedación o confusión inicial suele desaparecer en 3-5 días (si no es así, cambie de fármaco o pida consejo)
• siempre debe disponerse de analgesia suplementaria para el dolor irruptivo
• no existe un límite máximo de dosis, pero debe comprobarse por qué no se controla el dolor
• pueden ser necesarios coanalgésicos (AINE, esteroides, antidepresivos, etc.), especialmente en caso de dolor neuropático y óseo
• Llame al personal del hospicio o a las enfermeras de Macmillan para que le ayuden con la medicación en cuidados paliativos. Están mucho más familiarizados con ellos que el médico de cabecera.

Herramienta del NHS para calcular equivalencias de dosis estimadas de morfina oral con otros opioides orales

Referencia:

• (1) Médicos de cuidados paliativos de West Midlands (2007). Cuidados paliativos - directrices para el uso de fármacos en el control de síntomas.
• (2) Médicos de cuidados paliativos de West Midlands (2012). Cuidados paliativos - directrices para el uso de fármacos en el control de síntomas.